2016 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В Основах государственной политики Российской Федерации (РФ) в Арктике на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу под Арктической зоной РФ понимается часть Арктики, в которую входят полностью или частично территории Республики Саха (Якутия), Мурманской и Архангельской областей, Красноярского края, Ненецкого, Ямало-Ненецкого и Чукотского автономных округов, а также земли и острова и прилегающие к этим территориям, землям и островам внутренние морские воды, территориальное море, исключительная экономическая зона и континентальный шельф РФ, в пределах которых Россия обладает суверенными правами и юрисдикцией в соответствии с международным правом. [1]

При геополитическом раскладе в Арктике проживает более половины миллиарда человек - 517 млн, или почти 7,4 % от всего населения Земли. Однако с учетом внутренней южной границы восьми приарктических стран при использовании регионологического метода население арктических областей, провинций, муниципальных образований составляет 4,6 млн. человек, в том числе в Российской Арктике - 2,5 млн человек, а во всех остальных семи приарктических странах мира - 2,1 млн человек. [2]

Обсуждение результатов

Республика Саха (Якутия) (РС (Я)) является крупнейшим регионом РФ и занимает площадь 18,2% всей территории РФ. Это самый малонаселенный регион России с плотностью населения 0,31 человека на 1 квадратный километр и 0,67% всего населения России (956,8 тыс.) [3]. В Арктической зоне этот показатель достигает 0,03 в ряде районов. Республика имеет сложные условия транспортной доступности, что отражается и в особенностях здравоохранения региона (Рис.1)

Рис. 1. Территориально-транспортная доступность населенных пунктов Республики Саха (Якутия) [4]

Система здравоохранения России построена по федеративному принципу и состоит из региональных подсистем. Такая структура управления позволяет формировать нормативно-правовые, административные и иные воздействия не только на федеральном, едином для всей страны, уровне, но и на региональном уровне, что дает возможность обеспечить сбалансированную самостоятельность региональных систем здравоохранения с учетом сложившихся социально-экономических, медико-демографических, экологических, климато-географических, транспортных и иных особенностей регионов [3].

Одной из характеристик особенностей состояния здоровья населения РФ является существенная дифференциация его показателей в различных регионах страны. Учитывая возрастающее влияние системы здравоохранения на общественное здоровье, изучение региональных особенностей субъектов РФ является необходимым инструментом стратегического анализа для принятия управленческих решений. [5]

Демография и трехуровневая система здравоохранения крупнейшего арктического региона.

Состояние здоровья населения РС (Я) отражает общую ситуацию здоровья населения России и характеризуется высоким уровнем смертности, заболеваемости, хронизации, инвалидизации; низкой ожидаемой предстоящей жизни; тенденции к старению населения.

Демографическое развитие РС (Я) характеризуется стабильным увеличением естественного прироста населения (Табл. 1).

Республика Саха (Якутия) входит в состав немногих регионов России, в которых сохранился естественный прирост населения.

Согласно 5 цели развития тысячелетия (5 ЦРТ) в докладе Организации объединенных наций (ООН) 2010 года, уровень младенческой смертности на 2015 год был определен на уровне менее 9 на 1000 родившихся живыми. По этому показателю РС (Я) и РФ показали хорошие результаты, несмотря на скачок в 2012 году, когда были пересмотрены критерии живорожденности.

По 5 ЦРТ уровень материнской смертности в России к 2015 году должен был снизиться до 11,8 на 100 000 родившихся живыми. Этой цели Россия достигла уже в 2012 году, когда этот показатель стал равен 11,5, тогда как в РС (Я) по последнему зафиксированному периоду было выявлено, что, несмотря на явное снижение в структуре управляемых причин этот показатель вдвое выше, чем по РФ.

Показатель ожидаемой продолжительности жизни согласно 5 ЦРТ был установлен на уровне 70 лет (65 для мужчин и 75 для женщин), РФ достигла этих цифр в 2013 году, в то время как по РС (Я) этот уровень был достигнут только среди женщин (75,5).

Показатель смертности мужского населения в 1,6 раза выше, чем женского населения, особенно существенны различия тенденций смертности мужского и женского населения в трудоспособном возрасте (в 3,7 раза).

Аналогичная ситуация складывается и в РФ в целом, смертность мужского населения в России в 3-4 раза превышает смертность в экономически развитых странах. Российские мужчины в среднем живут на 5-10 лет меньше, чем мужчины в Центральной Азии, и почти на 20 лет меньше, чем в Западной Европе и этот разрыв пока если и не растет, то и не сокращается.

Основными причинами смертности населения республики ежегодно являются болезни системы кровообращения, внешние причины и онкологические заболевания (Табл. 2).

В течение ряда лет ранговая структура общей заболеваемости всего населения не меняется. По-прежнему, ведущими являются болезни органов дыхания, системы кровообращения и органов пищеварения.

Уровень болезненности на 1000 населения в 2014 году составил 1930,3 в то время как по России он был равен 1609,1.

При этом по таким классам, как болезни эндокринной и нервной систем, органов дыхания и пищеварения, наблюдается превышение республиканских показателей над среднероссийскими в 1,5 и более раз.

По общей численности инвалидов по состоянию на начало 2012 и 2013 гг. РС (Я) имеет следующие данные: 58,7 и 59,5 на 10 000 населения, и это показатели ниже среднероссийского (РФ: 92,2 и 91,3 соответственно). [5, 6, 7, 8, 9, 10]

В сравнении с другими регионами и РФ в целом РС (Я) имеет благополучную медико-демографическую обстановку по показателям рождаемости, смертности, естественного прироста, сравнительно небольшое отставание ожидаемой продолжительности жизни, младенческой смертности и высокие показатели материнской смертности и заболеваемости по заболеваниям органов дыхания (в 2,5 раза выше чем по РФ), нервной (в 2 раза выше чем по РФ) и эндокринной систем (в 1,5 раза выше чем по РФ). Неблагоприятная тенденция по заболеваемости определяется как "накоплением груза болезней" (хронизацией патологических состояний), так и ростом первичной заболеваемости. [5]

Всего в ведении Министерства здравоохранения РС (Я) функционирует 564 учреждения. С 2011 года в республике организована трехуровневая система оказания медицинской помощи

На I уровне оказывается первичная медико-санитарная помощь, в ней участвуют: фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), врачебные амбулатории, участковые больницы, городские поликлиники, центральные районные больницы, станции скорой специализированной медицинской помощи (ССМП).

Ко II уровню принадлежат межрайонные отделения, межтерриториальные отделения, первичные сосудистые отделения.

На III уровне оказывается специализированная, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь (ВМП), которая представлена 19 специализированными республиканскими учреждениями.

Санитарно-авиационная скорая медицинская помощь осуществляется Республиканским центром медицины катастроф с пятью филиалами и двумя местами базирования воздушных судов.

Для РC (Я) с обширной территорией и расстояниями, экстремальными факторами Арктики телемедицина имеет особое социально-экономическое значение для большинства жителей районов республики (70%), которые вынуждены вылетать в республиканские больницы и диспансеры в г. Якутск. Телемедицинская сеть РС (Я) охватывает 34 центральные районные больницы (телемедицинские пункты), республиканские диспансеры, больницы и центры. [6]

Развитие кадрового потенциала для здравоохранения региона и основные вызовы.

Кадровая политика системы здравоохранения в годы ее модернизации, проводимой в Российской Федерации, направлена на формирование, развитие и профессиональное совершенствование специалистов. В новых социально-экономических условиях реальную ценность для здравоохранения представляет лишь широко образованный врач, способный гибко перестраивать направление и содержание своей деятельности в связи с запросами отрасли. Основной стратегией развития медицинского образования является необходимость подготовки и повышения квалификации специалистов с учетом потребности государства в конкретных категориях медицинских работников.

В настоящее время в РС (Я), как и во многих регионах РФ, сложилась нестабильная ситуация по медицинским кадрам.

В здравоохранении республики по данным на 2014 год трудится 4637 врача и 10844 медицинских сестер (Табл. 3).

Основная кадровая проблема здравоохранения связана с дефицитом персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, избытком специалистов узкого профиля и чрезмерной концентрацией в стационарах, диспропорцией кадров в городах и селах.

Следует отметить основную проблему - это низкая укомплектованность врачебными кадрами арктических районов. Так, в ряде районов арктической зоны этот показатель не достигает и 50 %.

Подготовка врачебных кадров ведется в республике в Медицинском институте Северо-Восточного Федерального университета им. М.К. Аммосова (МИ СВФУ). Ежегодная потребность в специалистах более 500 врачей.

Меры, направленные на привлечение медицинских кадров реализуются с помощью государственных программ и базируются на трех основных принципах:

- материальная мотивация врачей к трудоустройству в медицинских учреждениях, особенно в сельской местности (программы "Земский доктор" и "Земский фельдшер");

- обеспечение социальными гарантиями молодых специалистов, включая предоставление жилья и субсидий на их приобретение;

- профессиональная заинтересованность и перспективы профессионального роста.

На факультете последипломного обучения врачей Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова ежегодно обучаются более 1200 курсантов, кроме того более 500 проходят обучение в центральных базах федерального значения. С помощью МИ СВФУ в РС (Я) проводится повсеместное внедрение общей врачебной практики.

Подготовка среднего медицинского персонала в республике проводится в трех медицинских государственных образовательных учреждениях среднего профессионального образования РС (Я) в 3 разных городах. Ежегодно выпуск специалистов составляет более 400 человек. Последипломное обучение и стажировка проводится как на учебных базах, так и на рабочем месте, в очной и выездной (очно-заочной) форме, что является актуальным для отдаленных труднодоступных районов.

Тем не менее, обеспеченность средним медицинским персоналом в республике остается низкой: соотношение между врачами и средним медперсоналом равно 1:2, что значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира, где этот показатель равен 1:6, что объясняется штатной численностью в РС (Я) [4,5,6,12]

Финансирование здравоохранения РФ и Республики Саха (Якутия).

Согласно данным исследования McKinsey [13] с 2012 года в России идет широкомасштабная реструктуризация системы здравоохранения, которая принципиальным образом планировала изменить существующий рынок, при этом сохранить высокие темпы роста.

Переход на одноканальную систему финансирования медицинской помощи - важнейшее условие для достижения целей правительства по созданию единой национальной финансирующей организации и повышению экономической эффективности системы здравоохранения. В 2011 процесс уже начался, когда страховые взносы работодателей в пользу ФФОМС выросли на 60% - с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда. В рамках этой реформы наибольший рост расходов на здравоохранение должен приходиться на долю Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС) с целью сформировать на его базе национальную финансирующую организацию (рис. 2).

Рис. 2. Структура источников расходов на здравоохранение в РФ за 2010-2012 гг. и 2015г. [13]

Средства на финансирование здравоохранения поступают из трех источников - из федерального бюджета, из региональных бюджетов и из Фонда обязательного медицинского страхования (Табл. 4).

Вся медицинская помощь в системе ОМС реализуется с помощью территориальных программ ОМС. Ежегодно программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой МП, перечень заболеваний и состояний, оказание МП при которых осуществлялось бесплатно, категории граждан, средние нормативы объема МП, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на МП и способы ее оплаты, а также требования к территориальным ПГГ в части определения порядка, условий предоставления МП, критериев доступности и качества медицинской помощи. [14]

В 2012 году медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь, перешли на подушевой метод финансирования (рис. 3), с 2013 года в РС (Я) они резко возросли, и к концу 2014 года республика достигла 7 места по размеру финансирования среди 83 регионов РФ.

Рис. 3. Подушевые нормативы финансирования Базовой программы ОМС за 2010-2014 гг. (руб. на 1 чел. в год) [15, 16].

В части поддержки финансирования с 2014 года проживающим в малонаселенных, отдаленных или труднодоступных местах, а также в сельской местности, в территориальных программах установлены дифференцированные объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицины и передвижных форм предоставления медицинской помощи.

Несмотря на эти меры, в арктической части Республики в данное время имеются нерешенные вопросы эффективности работы учреждений, кадровый дефицит, очень низкая плотность населения и труднодоступность значительно сказывается на объемах и видах медицинской помощи, организации не могут выполнить нормативные объемы медицинской помощи и те виды, которые выполняются, имеют низкие тарифные коэффициенты для оплаты. Тем самым расходы ряда учреждений ежегодно превосходят их доходы. Тема эффективности с учетом всех факторов стоит очень остро не только по региону, но и по РФ в целом. Так, основными вызовами современного финансирования ОМС, озвученными Научно-исследовательским финансовым институтом Минфина России, стала эффективность расходов. [16]

Наука Северо-Востока Арктики в области медицины

Научные исследования в области здравоохранения в РС (Я) проводятся в таких научно-исследовательских учреждениях (НИУ) как Якутский научный центр комплексных медицинских проблем Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, научно-практическом центре "Фтизиатрия" Минздрава РС (Я), в образовательном учреждении высшего профессионального обучения - МИ СВФУ, НИИ здоровья МИ СВФУ, а также клиническими базами НИУ.

ЯНЦ КМП СО РАМН имеет 3 отдела и клиническую базу; отделы занимаются молекулярной генетикой, изучением механизмов адаптации и эпидемиологией хронических неинфекционных заболеваний.

В Научно-практическом центре "Фтизиатрия" Минздрава РС (Я) (НПЦ Фтизиатрия) научно-исследовательская работа производится по следующим направлениям:

- эпидемиология. Реформирование системы противотуберкулезной помощи;

- медико-биологические основы профилактики и лечения туберкулеза у детей;

- совершенствование методики лечения больных туберкулезом.

В МИ СВФУ научно-исследовательская деятельность является одной из важнейших областей работы. В медицинском институте сконцентрированы научные кадры, работающие в разных областях медицины (28 докторов и 104 кандидата наук). Научные исследования осуществляются по 47 научным направлениям. Успешно работают научные коллективы научных школ, признанных в России и за рубежом, функционирует 8 научно-исследовательских и учебно-научных лабораторий, работает научно-исследовательский институт здоровья СВФУ им. М.К. Аммосова, открыта и функционирует клиника медицинского института. Проведение фундаментальных, прикладных и клинических исследований в семи уникальных лабораториях клиники по изучению этиологии, патогенеза и особенностей течения заболеваний на Севере позволяют проводить раннюю диагностику, выявить группы риска, разработать и внедрить инновационные подходы к лечению, профилактике и снижению заболеваемости у жителей Северо-Восточного региона страны. Также в медицинском институте созданы и работают три малых инновационных предприятия, занимающихся вопросами разработки технологий применения северного биосырья, биочиповой диагностики наследственных заболеваний.

С целью интеграции образовательной и научной деятельности, подготовки специалистов медицинского профиля и кадров высшей квалификации, а также внедрения инновационных направлений в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации университетом созданы и работают три научно-образовательных центра с вовлечением специалистов Якутского научного центра СО РАМН и ГБУ РС (Я) Республиканской больницы № 1 - Национальный центр медицины. [6, 12, 17]

Заключение

Оказание медицинской помощи в условиях Крайнего Севера и Арктики характеризуется в первую очередь влиянием экстремального климата, очень низкой плотностью расселения и труднодоступностью транспортной сети большинства районов. В последние годы на всех уровнях проводится активная работа и уделяется особое внимание вопросам здоровья и здравоохранения в районах Арктики.

Экспертным советом по Арктике и Антарктике обсуждается законопроект по Арктике "Об особых условиях социально-экономического развития Арктической зоны РФ", где будут затронуты особенности функционирования учреждений здравоохранения в арктических условиях.

Имеются и активно проводятся программы финансового стимулирования молодых специалистов выезжающих в районы Крайнего Севера "Земский доктор", "Земский фельдшер", предоставление и субсидирование покупки жилья. Активно проводится выездная форма медицинской помощи врачебными бригадами в Арктические и Северные районы. Обеспечивается бесперебойное снабжение лекарственными средствами Арктики и Крайнего Севера. Широко применяется и развивается телемедицинская связь и новые информационные технологии. Улучшаются пути сообщения, строятся мосты, вводятся новые здания районных больниц и ФАПов. На современном уровне проходит научно-исследовательская и клиническая деятельность МИ СВФУ, ЯНЦ КМП СО РАН, НИИ здоровья МИ СВФУ, НПЦ Фтизиатрия, сети ведущих республиканских учреждений здравоохранения.

Модификация системы здравоохранения происходит в непрерывном режиме, все законопроекты и мероприятия максимально адаптируются к особым условиям проживания людей на Крайнем Севере и Арктики, что отражается в ежегодных улучшениях показателей здравоохранения Республики.

Список литературы

1. 1. Основы государственной политики РФ в Арктике на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу / Сайт Совета Безопасности РФ URL: http://www.scrf.gov.ru/ documents/98.html (дата обращения: 20.08.2012).
2. 2. Фаузер В.Г. Демографический потенциал северных регионов России как фактор экономического освоения Арктики / Арктика и Север. 2013. № 10
3. 3. Тимофеев Л.Ф. Здравоохранение территорий с низкой плотностью населения: на примере Республики Саха (Якутия) / Л.Ф.Тимофеев, В.Г. Кривошапкин. Новосибирск: Наука, 2006. с.7
4. 4. Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 01 апреля 2013 года N 108, Об утверждении комплексной программы Республики Саха (Якутия) "Поэтапное устранение дефицита медицинских кадров на 2013-2017 годы"
5. 5. Будущее Республики Саха (Якутия). Книга 3. Биомедицинские проблемы воспроизводства коренных народов и задачи политики здравоохранения / Под ред. Е.И.Михайловой, В.С. Ефимова, Н.В. Саввиной / Якутск: Издательский дом СВФУ, 2015. с. 182, 200.
6. 6. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Республики Саха (Якутия) в 2012году / Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия), ГБУ РС (Я) Якутский республиканский информационно-аналитический центр; (редколл.: Вербицкая Л.И. и др.), 2013. с. 4
7. 7. Данные Федеральной службы государственной статистики по Республике Саха (Якутия). URL:
8. 8. http://sakha.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/sakha/ru/statistics/population/
9. 9. Данные Федеральной службы государственной статистики по Российской Федерации. URL:
10. 10. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/
11. 11. Данишевский К.Д. Репродуктивное здоровье: Глобальные Цели Развития и экономический потенциал России / Медицина", Москва, 2013 г. "№ 2 с. 26
12. 12. Саввина Н.В., Яворский А.А., Платонова М.В. Анализ материнской смертности в Республике Саха (Якутия) / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, Москва, 2014 г ., № 3 с. 23-26
13. 13. Петрова П.Г., Тимофеев Л.Ф., Саввина Н.В., Кривошапкин В.Г., Дуглас Н.И. Состояние здоровья населения Республики Саха (Якутия) на современном этапе и задачи медицинского института по его укреплению // Вестник СВФУ им. М.К. Аммосова. [Серия "Медицинские науки"]. 2015. № 1 (01). С. 6-11
14. 14. Официальный сайт Северо-Восточного Федерального университета URL: http://s-vfu.ru/universitet/rukovodstvo-i-struktura/instituty/mi/nauchnaya-rabota/
15. 15. Я. Ашер, Ш. О'Коннелл, Ю. Урожаева Эволюция системы здравоохранения в России / Вестник McKinsey, № 25 2012 год
16. 16. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации / Научно-практический журнал, 2015 г. №4 с. 8.
17. 17. Данные показателей деятельности ТФ ОМС РС (Я) и URL: http://www.sakhaoms.ru/index.php/pokazateli-deyatelnosti-tfoms.html
18. 18. Данные исследований представленных в Межведомственной Конференции "Финансирование системы здравоохранения" - "ФинЗдрав 2015" http://finzdrav.com/