2016 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Кроме анализа материнских смертей, в мире уже более 20 лет используется аудит "едва не умерших матерей или near-miss" в качестве существенного дополнения в оценке материнского здоровья не только в процессе беременности, но и в отдаленном послеродовом периоде, особенно после тяжелых оперативных вмешательств (гистерэктомии), реанимационных осложнений и т.д. Под эгидой ВОЗ уже выполнены соответствующие серьезные проекты.

Первые опыты такого аудита выявили и его недостатки - отсутствие единого определения и конкретного клинического "наполнения" той ситуации, которая бы отвечала стандарту "едва не умершей матери". Эти трудности объяснялись разной степенью развития здравоохранения в отдельных странах, конкретных акушерских клиниках, объемом акушерской помощи и другими, трудно учитываемыми условиями [2].

Идентификационные критерии "едва не умерших матерей", предлагаемые ВОЗ (2008), детализируют органную патологию данной категории тяжелой материнской заболеваемости:

Седечно-сосудистая дисфункция: 1. Шок. 2. Остановка сердца. 3. Тяжелая гиперфузия (лактат >5 ммоль/л). 4. Тяжелый ацидоз (рН<7,1). 5. Непрерывное использование вазоактивных препаратов. 6. Сердечно-легочная реанимация.

Дыхательная дисфункция: 7. Острый цианоз. 8. Одышка. 9. Тяжелое тахипноэ. 11. Тяжелая гипоксемия (О2 насыщение < 90% для 60 мин). 12. Интубация и вентиляция, не связанные с анестезией.

Почечная дисфункция: 13. Олигурия, не отвечающая на мочегонные средства. 14. Тяжелая острая азотемия (креатинин > 300 мкмоль/мл) 15. Диализ при острой почечной недостаточности.

Дисфункция свертывающей системы крови: 16. Неспособность образовывать сгустки. 17. Тяжелая острая тромбоцитопения (50000 тромбоцитов/мл). 18. Массивная трансфузия крови или эритроцитов (> 5 единиц).

Дисфункция печени: 19. Желтуха при преэклампсии. 20. Тяжелая острая гипербилирубинемия (билирубин> 100 мкмоль/л).

Неврологическая дисфункции: 21. Длительная потеря сознания или кома (продолжительностью > 12 часов). 22. Паралич. 23. Неконтролируемая поза / эпилептический статус. 24. Глобальный паралич.

Дисфункция матки: 25. Гиперэктомия из-за инфицирования матки или кровотечения.

Итак, с конца ХХ века в акушерстве появилось новое клиническое понятие - "едва выжившие женщины", то есть пациентки, пережившие критические состояния с нарушениями жизненно важных функций, потребовавшие интенсивной и реанимационной помощи, но без летального исхода. Важно подчеркнуть, что подобное критическое состояние является патогенетической основой для развития послеродовой хронической патологии, вплоть до инвалидности. Поэтому в данном определении заложены два направления аудита: тщательный анализ акушерской ситуации и послеродового состояния [2].

Обсуждение результатов

Какова же частота подобных критических случаев и их нозологический профиль? Для ответа на поставленный вопрос мы продолжили анализ случаев near miss, которые имели место на территориях Дальневосточного федерального округа (ДФО).

Общее количество случаев near miss в ДФО (2015 г.), представленных для анализа, было 54. Случаи near miss имели место во всех территориях ДФО, за исключением Чукотского АО.

Наибольшее количество случаев near miss (табл.1) было зарегистрировано в Республике Саха (Якутия) - 55,6%; на 2-м месте - Приморский край (14,8%), далее следуют Амурская область (7,4%); Хабаровский край (7,4%); Камчатский край (5,6%), Магаданская (3,7%) и Сахалинская (3,7%) области, Еврейская АО (1,85%).

Анализ представленной медицинской документации показал, что у врача акушера гинеколога наблюдались 51,9% женщин, из них нерегулярно посещали женскую консультацию 16,7%. Под наблюдением акушерки, но с консультацией врача акушера-гинеколога, находились 22,2%, не наблюдались вообще 25,9%, поздняя явка отмечена в 13,0% случаев (Табл.1).

Наибольшее количество женщин категории near miss были родоразрешены в стационарах 3-го уровня (46,3%), в стационарах 2-го уровня -29,6%. В стационаре 1-го уровня было 22,2% родов (Амурская область, Республика Саха), на дому - 1,85% (Хабаровский край). Переведены с 1и 2-го уровней на 3-й - 3,7% женщин (Табл. 1).

Сроки гестации, при которых проводилось родоразрешение, были следующими: 18-21 неделя - 5,56%; 22-27 недель - 7,4%; 28-33 недели - 13,0%; 34-36 недель - 29,6%; 37-41 неделя - 44,4% (Табл.2).

Исходно с рубцом на матке, после предыдущих операций было 18,5% женщин. Мертворождениями завершились 11,1% случаев. После ЭКО было 3,7% женщин, относящихся к категории near miss (Табл. 2).

В процессе родоразрешения были выполнены в 68,55% случаях операции кесарева сечения (ОКС). По поводу возникших осложнений произведено в 44,4% случаях экстирпации матки, перевязки внутренних подвздошных артерий (22,2%), (Табл. 2).

Наибольшее количество случаев near miss было обусловлено предлежанием плаценты (31,5,6%), а ее сочетание с истинным вращением достигало 24,0% случаев. Данная патология встречалась в стационарах Амурской, Магаданской областей, Камчатского и Приморского краев, Республики Саха (Якутия). На 2-м месте по частоте распространения была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) -16,7% (Амурская область, Приморский край, Республики Саха); на 3-м месте - тяжелая степень преэклампсии (ПЭ) - 13,0% (Амурская область, Приморский край, Республики Саха, Сахалинская область, Хабаровский край), на 4-м месте - сепсис (11,1%) (Магаданская область, Республика Саха, Хабаровский край). Случаи родового травматизма (7,4%) были зафиксированы в Амурской области (разрыв матки), Камчатском крае (разрыв матки), Приморском крае (разрыв матки), Республике Саха (разрыв мягких тканей родового канала). Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде имело место в 5,6% случаев (Республика Саха). Экстрагенитальная патология (ЭГП) (рак шейки матки, тяжелая патология почек, острая сердечная недостаточность), встречались с частотой 5,6% (ЕАО, Республика Саха, Хабаровский край). Наличие реанимационного осложнения отмечено в Хабаровском крае (Табл.3).

Указанные выше осложнения сочетались с развитием геморрагического шока (ГШ) - 20,4%, ДВС-синдрома - 24,0%, HELLP-синдрома (3,7%), ранением мочевого пузыря (5,6%).

Анализ представленной медицинской документации случаев near miss показал, что наличие дефектов при оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе было выявлено в 90,74% случаев. Выявленные дефекты касались нарушений стандартов обследования, лечения и верификации диагноза в соответствии с приказом МЗ РФ№ 572н.

Поскольку наибольшее количество причин в развитии случаев near miss было связано с наличием предлежания плаценты (31,5,6%) и ее сочетания с истинным вращением плаценты (24,0%), то немало важную роль, в этой связи, должно отводиться методам диагностики (УЗИ, МРТ). К большому сожалению метод МРТ вообще не используется на территории ДФО.

Для наложения профилактического шва на шейку матки беременные не были направлены в стационар, хотя имеются соответствующие рекомендации приказа МЗ РФ№ 572н.

На основании вышеизложенного, следует отметить, что перинатальными центрами не в достаточной степени осуществляется контроль за алгоритмом ведения беременных женщин с предлежанием плаценты в амбулаторных условиях

Кроме этого, в не достаточной мере отработаны моменты маршрутизации беременных высокой степени риска по перинатальной и материнской смертности в стационары 3-го уровня, в которых была оказана помощь менее половины (46,3%) случаев near miss.

При этом следует подчеркнуть, что в 44,4% случаев near miss беременность была доношенной, следовательно, к данному моменту, все риски должны были быть определены, диагноз верифицирован.

Анализ представленной медицинской документации случаев near miss показал, что наличие дефектов при оказании медицинской помощи на стационарном этапе было выявлено в 79,6% случаев. Выявленные дефекты касались нарушений стандартов обследования, лечения и верификации диагноза в соответствии с приказом МЗ РФ№ 572н и клиническими протоколами.

Так, в 24,0% случаев наличие сочетания предлежания плаценты с ее истинным вращением было находкой во время проведения операции кесарева сечения, что, конечно же, приводило к потере времени, и усилению маточного кровотечения, а также затруднению оказания хирургического вмешательства, требовавшего привлечение хирургов, урологов в экстренной ситуации.

Таким образом, акушерские кровотечения (предлежание плаценты, ПОНРП, гипотония матки) составили, в общей сложности 53,7% случаев near miss, потребовавших расширения объема оперативного лечения (экстирпация матки, перевязка подвздошных артерий, вскрытие параметральных гематом, гематом передней брюшной, ушивание мочевого пузыря и т.д.), проведения реанимационных мероприятий.

При ведении случаев с ПОНРП, ПЭ, эклампсией, необходимо соблюдать требования, уже имеющихся клинических протоколов.

Важным моментом остается решение вопроса своевременной диагностики и верификации диагноза при септических случаях, когда, из-за стертого течения заболевания, первоначально диагноз формировался на основании симптомов, связанных с нарушением функций нервной системы.

Заключение

Аудит случаев near miss показал, что в территориях ДФО в 2015 г., так же как и в 2014 г., не достаточно четко отработаны вопросы маршрутизации беременных, рожениц, родильниц. Данные функции должны контролироваться перинатальными центрами на каждой территории. Медицинские работники, в том числе и средние, в отдаленных районах областей, краев должны иметь четкий алгоритм действий по той или иной нозологической форме, выявленной у беременных, рожениц, родильниц. Отсутствие подобного алгоритма приводит к запоздалым, хотя и правильным действиям [1].

При проведении аудита качества медицинской помощи дефектов на уровне амбулаторной помощи было выявлено в 90,74% (в 2014 г. - 85,0 %) случаев; в стационаре - 90,5% (в 2015 г. -79,6% ). Отсутствие динамического наблюдения было отмечено в 12,7% случаев. Недостатки диагностики экстрагенитальных заболеваний выявлены в 12,5% случаев. Неадекватную терапию получали 45% беременных. В 25% случаев имело место поздняя госпитализация пациенток.

К факторам, которые могли бы предотвратить случаи near miss, были отнесены следующие моменты:

ранняя диагностика патологического процесса - 50,0%;

своевременная госпитализация пациентки - 46%;

обследование смежными специалистами и проведение дополнительных методов исследования по профилю - 15,0%;

квалификация специалистов - 50%,

правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований и заключений консультантов - 25% случаев.

Следовательно, при анализе случаев near miss, выявленные дефекты были:

организационно-управленческого плана (не выполнение требований приказа №572н МЗ РФ, а также клинических протоколов).

требующие, необходимости в повышении уровня медицинской помощи, как врачей акушеров гинекологов (акушерок, фельдшеров), так и анестезиологов-реаниматологов

Список литературы

1. 1. Пестрикова Т.Ю. Мониторирование показателей материнской смертности в Дальневосточном федеральном округе в 2014 году // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России (Электронный журнал). 2015 №2.
2. 2. Причины и резервы снижения МС на современном этапе" /Руководство для врачей / Под ред. А.П. Милованова,. Буштыревой И.О. М.: МДВ, 2014. 336 с.