2016 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной возникновения внезапной смерти в большинстве европейских популяций, а основные механизмы внезапной сердечной смерти среди всех сердечно-сосудистых заболеваниях определяются нарушениями сердечного ритма и проводимости (НРСиП) [3, 7]. Один из самых распространенных видов НРСиП - фибрилляция предсердий (ФП) - по праву получил звание эпидемии XXI века: согласно отчетам Американской Ассоциации сердца (AHA) от 2012 г, только в США более 2 млн. человек страдают от ФП. Распространенность и инцидентность ФП за 25-летний период существенно увеличились и особенно ее пароксизмальной формы [8]. Фибрилляция предсердий в 5-6 раз увеличивает Риск возникновения инсульта у пациентов без ревматических клапанных пороков и в 17,6 раза у пациентов с ревматическими клапанными пороками, а также позиционируется как один из ведущих факторов Риска тромбоэмболий магистральных артерий с частотой возникновения эмболий от 8 до 24% [4, 6]. Актуальность проблемы ФП во всем мире подтверждает тот факт, что даже Европейские методические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний не дают четких алгоритмов по ведению пациентов с данной патологией и ежегодно пересматриваются и корректируются [5, 11, 12].

Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют вторую по численности группу пациентов с БСК, нуждающихся в использовании хирургических и интервенционных методов лечения, в среднем число вмешательств при НРСиП в стране за последние 10 лет составило около 30% от всех операций на сердечно-сосудистой системе. При этом к 2013 г. клиники, проводящие имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС), отсутствовали по разным данным в 11-13 субъектах Российской Федерации (РФ), а использующие катетерные абляции при тахиаритмиях - в 45 субъектах из 83 [2].

Из представленных Минздравом сведений с 2011 по 2013 гг. очевиден рост объемов стационарного лечения пациентов с НРСиП в России (в расчете на 100 тыс. населения): с атриовентрикулярной блокадой - на 22,0%; с фибрилляцией и трепетанием предсердий - на 24,6%; с желудочковыми тахикардиями - на 29,4% соответственно. По Дальневосточному федеральному округу (ДФО) за тот же период отмечается сопоставимая динамика роста в расчете на 100 тыс. населения: с атриовентрикулярной блокадой - на 16,0%; с фибрилляцией и трепетанием предсердий - на 23,7%; по желудочковым тахикардиям данные противоречивы, что не позволяет подвергнуть их соответствующему анализу.

Уровень обеспеченности операциями имплантации антиаритмических устройств в 2000 году в России составлял менее 67 процедур на 1 млн. населения, в то время как во Франции и Германии проводилось более 1200 операций, в Великобритании и Испании - 400 - 800, в странах Западной Европы и США - 750 [1,9,10]. В 2013 г. в России проведена 271 имплантация всех типов ЭКС в расчете на 1 млн. населения (в 2012 г. - более 248, в 2011 г. - более 226, в 2010 г. - 201), а имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) - чуть более 13 на 1 млн. населения - на порядок меньше необходимого уровня обеспеченности (в 2006 г. - 1,3/млн. населения, в 2011 г. - 9/млн. населения) [2]. Даже без расчета потребности в подобных операциях проблема лечения НРСиП в нашей стране очевидна. Коррекция тахиаритмий в стране - 152,28 /1 млн. всего населения РФ в 2013 г. (в 2012 г. - 136, в 2011 г. - 120, в 2010 г. - 102) при среднеевропейском показателе - более 350 (в 2,3 раза ниже) [2]. По мнению членов проблемной комиссии Научного совета по сердечно-сосудистой хирургии, для осуществления возможности оказания своевременной хирургической помощи пациентам с НРСиП, в т. ч. проведения профилактики внезапной сердечной смерти больным с жизнеугрожающими аритмиями, число радиочастотных аблаций должно достигать не менее 150/ млн. населения, имплантаций ЭКС - до 300, ИКД - до 40 [2].

Таким образом, несмотря на динамическое развитие хирургической аритмологии в России в последние годы, обеспеченность населения страны медицинской помощью в этом разделе все еще недостаточна. Значимость проблемы НРСиП (в т. ч. ФП) в нашей стране до сих пор остается недооцененной. В ежегодных отчетах МЗ РФ данные о распространенности и заболеваемости различных форм нарушений ритма сердца отсутствуют.

Материалы и методы

На основании данных о количестве оперированных при нарушениях сердечного ритма и проводимости в стране и на Дальнем Востоке выполнен расчет хирургической активности на 100 тыс. населения за период 2004-2013 гг., проведен сравнительный анализ распределения корригированных видов тахиаритмий в стране за последние 10 лет, а также динамики темпа ее прироста в Дальневосточном регионе.

Обсуждение результатов

За 10 лет количество клиник в стране, оперирующих на проводящей системе (при тахиаритмиях), увеличилось на 75,0% при росте операций в 5 раз (в 5,03 раза в расчете на 100 тыс. всего населения); количество клиник, имплантирующих ЭКС, - на 41,03% (в т. ч. ИКД - на 37,5% с 2008 г.) при росте операций в 2,52 раза (в 2,53 раза в расчете на 100 тыс. всего населения РФ), в т. ч. с 2006 г. имплантаций ИКД к 2013 г. более чем в 10 раз (в 10,3 раза), а устройств сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) - в 6,69 раз (Табл. 1).

Доля смены ЭКС в то же время снизилась более чем в 2 раза (с 31,9% в 2004 г. до 15,0% в 2014 г.), что вероятнее обусловлено повышением уровня имплантируемых устройств (энергоемкостью батарей, реализацией различных функций энергосбережения, качеством эндокардиальных электродов и т. д.).

В ДФО за тот же период в расчете на 100 тыс. всего населения количество клиник, оперирующих на проводящей системе (Табл. 2), увеличилось в 2 раза (с 0,04 в 2004 г. до 0,08 в 2013 г.) при росте операций почти в 14 раз (в 13,72 раза); количество клиник, имплантирующих ЭКС, выросло в 1,8 раза, а имплантирующих ИКД - снизилось с 2006 г. на 25,00% при росте операций имплантации ЭКС в 3,38 раза.

В среднем по РФ число имплантаций ЭКС на 100 тыс. населения увеличилось к 2013 г. до 27,16 (в т. ч. ИКД - до 1,34).

Распределение корригированных форм тахиаритмий в России приведено в Табл. 3.

По данным, представленным в Таблице 3, отмечен рост числа оперированных пациентов при всех видах учтенных аритмий за 10 лет в 5 раз: в 2,6 раза - с синдромом Вольфа-Пркинсона-Уайта, в 6,15 раза - с желудочковыми тахикардиями и аритмиями, в 6,04 раза - с наджелудочковыми тахиаритмиями и тахикардиями (без учета ДПЖС). Среди наджелудочковых тахиаритмий с 2009 г. очевиден рост числа оперированных по поводу ФП (в 3,37 раза) и ТП (в 1,92 раза), менее выражен рост пациентов с АВУРТ- в 1,41 раза. Таким образом, соотношение этих аритмий за последние 5 лет изменилось с 1,43:1:1,60 в 2004 г. на 1,77:1:1,17 соответственно в 2013 г.: доля пациентов с ФП в 2013 г. (42,52%) очевидно превысила долю АВУРТ (28,10%). В 2004 г. доля ФП составляла лишь 33,01% при доле АВУРТ в 36,79%. Наименьшую долю за 5 лет составляли пациенты с эктопической тахикардией (Табл. 3). В Дальневосточном регионе в течение 2004-2013 годов в общей сложности 10 клиник имплантировали ЭКС (Табл. 4).

За 10 лет количество имплантаций ЭКС в ДФО выросло в 3,5 раза.

Темп прироста количества операций активно вырос в последние 3 года с открытием ФЦССХ в Хабаровске, что особенно наглядно проявляется в росте операций на проводящей системе сердца (Табл. 5, Рис. 1).

Рис. 1. Темп прироста (ТП),% имплантаций ЭКС в клиниках ДФО (2004-2013 гг.).

До 2011 г. операции имплантации СРТ в ДФО выполнялись крайне редко (1-2 в год, в общей сложности чуть более 10 имплантаций) в 2-3 клиниках региона. Немногим лучше обстояла ситуация с ИКД в те же годы. До сих пор количество имплантаций устройств для лечения и профилактики внезапной сердечной смерти и сердечной недостаточности, не удовлетворяет потребности региона: с 2011 г. проведено 113 имплантаций ИКД, 100 из них - в ФЦССХ (Табл. 4).

В общей сложности за период 2004-2013 годов всего 5 клиник в ДФО проводили коррекцию тахиаритмий (Табл. 6). За 10 лет отмечен рост количества операций при тахиаритмиях в регионе в 13,22 раза. Сочетанные операции при НРСиП до 2011 г. в ДФО практически не выполнялись. Всего за 3 года проведено 70 подобных вмешательств всего в 2 клиниках региона, из них 55 - в ФЦССХ.

Заключение

Несмотря на динамическое развитие хирургической и интервенционной аритмологии в РФ в последние годы, обеспеченность населения России медицинской помощью в этом разделе все еще недостаточна, в связи с чем в ближайшее время сложно ожидать значимого снижения смертности и инвалидности населения РФ, связанных с НРСиП. Обеспеченность имплантациями ИКД и СРТ в России до сих пор значительно ниже потребности в них, что негативно отражается на уровне внезапной сердечной смерти в стране. Количество оперативных вмешательств при НРСиП в ДФО выросло в последние годы за счет активного функционирования ФЦССХ, что особенно показательно на примере операций на проводящей системе, имплантаций СРТ-устройств и ИКД. Тем не менее, показатели по ДФО среди регионов РФ до сих пор остаются одними из самых низких и лишь частично удовлетворяют соответствующие потребности региона.

Список литературы

1. 1. Бартова Ю.В. Клинико-организационные аспекты нарушений ритма сердца на госпитальном этапе оказания медицинской помощи: дис. … канд. мед. наук. - Смоленск, 2009. - 157 с.
2. 2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Ежегодник, 2006-2013. Москва: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева - 2007-2014.
3. 3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Фуфаев Е.П. Ишемичсская болезнь сердца и факторы Риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России) Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2008; (4): 6-11.
4. 4. Галявич А.С. Современные подходы к профилактике инсультов при фибрилляции предсердий. Практическая медицина 2012; (5): 93-97.
5. 5. Голухова Е.З., Булаева Н.И. Фибрилляция предсердий 2014: по материалам обновленных рекомендаций AHA/ACC/HRS Креативная кардиология. 2014; (3): 5-13.
6. 6. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Богуто О.Н. Эмболия магистральных артерий при фибрилляции предсердий. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова [электронный научный журнал] 2012;(2). URL: http://www.vestnik.rzgmu.ru/emboliya-magistralnyx-arterij-pri-fibrillyacii-predserdij/ (Дата обращения 20 июля 2015).
7. 7. Перк Д., Де Бекер Г., Голки Х., Грехем Х., Зуйнер З., Вершурен М. и др. Европейские методические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.). Российский кардиологический журнал [электронный научный журнал] 2012; 4(96): 84. http://www.scardio.ru/content/images/documents/Rek_prof_2012.pdf (Дата обращения 20 июля 2015).
8. 8. Сердечная Е. В. Фибрилляция предсердий: особенности клинического течения и выбор стратегии лечения: автореф. дис. … докт. мед. наук. Архангельск: 2008. 35 с.
9. 9. Ступаков И.Н., Козырев О.А., Базаев В.А. Организация обследования лиц допризывного возраста при нарушениях сердечного ритма Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. 2000; (5): 22 с.
10. 10. Шутов А.М., Серов В.А., Шевченко С.В. Фибрилляция предсердий у больных хронический сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функционального состояния почек Сердечная недостаточность. 2008; 9 (2): 56-59.
11. 11. January C. T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of patients with atrial fibrillation J. Am. Coll. Cardiol. 2014; (64) 2246-2280.
12. 12. Kakkar A.K., Muller I., Bassand J.-P. Et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with arterial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry PloS One. 2013; 8 (5) e63479.