2016 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Рост заболеваемости и смертности от патологии сосудов в современной России наблюдается в трудоспособном возрасте, что несет огромные материальные и социальные потери для государства. С появлением и развитием реконструктивной хирургии сосудов стала возможной эффективная помощь больным с различной сосудистой патологией, ранее считавшейся неизлечимой. За последние годы возможности сосудистой хирургии значительно расширились [1,3].

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ), в 2013 г. в стране проведено около 262 тыс. операций на сосудах, 110 тыс. из них - на артериях, в расчете на 1 млн населения количество операций на артериальной системе составило 767,4 (в 2012 г. - 713, в 2011г.- 683) при адекватном уровне обеспеченности около 900 случаев на 1 млн. населения. По данным Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии МЗ РФ эта цифра много меньше, т. к. учтены не все учреждения страны.

Материалы и методы

Проанализирована динамика показателей хирургического лечения артериальной патологии в России и отдельных ее форм в регионах страны за 2004-2013 гг. Произведен расчет заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) на 100 тыс. взрослого населения в стране и Дальневосточном регионе с целью оценки ее роста в динамике. Определен темп прироста оперативной активности населению РФ и регионов за последние 5 лет, оценена его погодовая динамика. Проведена оценка летальности при открытых и эндоваскулярных операциях на аневризмах аорты. Оценка статистической значимости проводилась на основании полученных результатов достоверности показателей с помощью ошибки репрезентативности интенсивного показателя и доверительных границ относительных величин генеральной совокупности. Показатели оценивались как достоверные при уровне статистической значимости р<0,001 (ДИ: 99,7%).

Обсуждение результатов

С 2007 по 2013 гг. число реконструктивных операций на артериях в стране выросло на 83% в расчете на 100 тыс. взрослого населения, в т. ч. эндоваскулярной хирургии (ЭВХ) в 3 раза (Табл. 1).

Количество учреждений, оказывающих хирургическую помощь при артериальной патологии, с 2007 по 2013 гг. выросло на 54,6% в расчете на 100 тыс. взрослого населения. При этом 128 клиник (52%) из 246 выполнили 83,9% всего объема хирургической помощи в стране, в т. ч. 81,9% всех ЭВХ-вмешательств. Соотношение оперативных вмешательств на артериальной системе указывает на рост доли операций при поражениях ветвей дуги аорты с 2009 по 2013 гг. на 23,9%, что совпадает с созданием и развитием структуры региональных сосудистых центров в стране. Доля ЭВХ-процедур увеличилась на 63,1%. Остальные показатели отражают незначительную динамику в распределении пациентов с поражениями разных отделов артериальной системы.

Наиболее распространенной причиной формирования окклюзионных поражений в брюшном отделе аорты и подвздошных артерий является атеросклероз [1,3]. В ежегодных отчетах МЗ РФ поражение магистральных артерий представлено двумя разделами: "ЦВЗ: закупорка, стеноз прецеребральных артерий" и "эндартериит, тромбангиит облитерирующий", что не дает представления о реальной структуре и распространенности поражения аорты и ее ветвей с учетом атеросклероза как ведущей нозологической формы (встречается в 16% случаев всех сосудистых заболеваний и в 66,7% случаев окклюзий артерий нижних конечностей). Одним из наиболее частых окклюзирующих заболеваний артериальной системы является синдром Лериша (поражение аорто-подвздошного сегмента), чаще всего встречается при облитерирующем атеросклерозе (до 94% случаев), облитерирующем эндартериите и неспецифическом аортоартериите [5]. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации, нередко в трудоспособном возрасте. Частота ампутаций нижних конечностей составляет 24% и даже после реконструктивных операций достигает 10%, а потеря конечности на уровне бедра заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [4]. С увеличением доли населения старшего возраста в стране растет потребность в проведении вмешательств, направленных на восстановление кровоснабжения артерий нижних конечностей. С 2004 г. число клиник, проводящих операции на брюшной аорте, выросло почти в 2 раза (на 93,8%), количество операций увеличилось в 2,1 раз. Объем операций при синдроме Лериша за 9 лет вырос в 2,1 раза при росте числа клиник на 73,1%. С 2007 г. отмечается рост операций на периферических артериях нижних конечностей на 77,8% и увеличение числа оперирующих клиник на 42,9% [2]. Объем хирургического лечения при острых тромбозах и тромбоэмболиях периферических артерий нижних конечностей вырос за 5 лет с 2009 г. на 37,2% при увеличении числа оперирующих клиник на 28,9%.

Количество операций на чревном стволе и брыжеечных артериях к 2013 г. увеличилось на 15,2%. Количество клиник, оперирующих почечные артерии, выросло с 2009 по 2013 г. на 15,5%, что привело к увеличению числа операций на 26,7%.

Аневризматическое поражение аорты - одной из наиболее тяжелых форм поражения артериальной системы, сопровождающееся высокой летальностью при ее расслоении и/или разрыве. Наиболее часто аневризмы аорты и периферических артерий являются следствием атеросклеротических изменений [8]. К 2013 г. общее число пациентов с операциями при аневризмах аорты выросло в 2,4 раза, в т. ч. на восходящем отделе - в 3,5 раз, дуге и грудной аорте в 3,2 раза, торакоабдоминальном отделе - на 28,1%, брюшной аорте - в 2,1 раз. Наибольшую долю вмешательств занимают аневризмы брюшного отдела (68,1% в 2004 г, 57,7% от всех операций при аневризмах аорты в 2013 г. и.), а максимальный рост операций за 10 лет отмечен при аневризмах восходящего отдела аорты. Наименьшее количество составляют операции на торакоабдоминальном отделе (от 3,7% от всех операций при аневризмах аорты в 2004 г. до 1,7% в 2012 г. и 2,0% в 2013 г.). Общее количество клиник, проводящих операции при аневризмах аорты в стране, выросло в 2,З раз, а частота использования искусственного кровообращения при данного типа операциях - в 3,3 раз. Доля эндоваскулярного протезирования грудного отдела увеличилась в 2013 г. до 70,2% (в 2012 г. - до 54,0%), а торакоабдоминального отдела - до 21,9% (почти в 3 раза чаще, чем в

В 2013 г. операции на брюшной аорте проводились в 188 клиниках страны, из них - по 10 и более операций проведено практически в половине клиник (89), что составило 83,5% от общего объема операций на брюшной аорты. За 5-летний период (с 2009 г.) произошло несущественное повышение доли всех плановых операций из общего количества операций при аневризмах брюшной аорты (на 0,77%) и незначительное снижение доли экстренных операций (на 2,7%). Доля ЭВХ-процедур за 5 лет выросла как при плановых (на 42,5%), так и при экстренных операциях (на 66,7%). Летальность при операциях за тот же период времени снизилась незначительно: при плановых операциях на 20,9%, при экстренных операциях - на 14,9%.

Цереброваскулярные заболевания занимают второе после ишемической болезни сердца место среди смертей взрослого населения от болезней системы кровообращения в России [6]. В 2013г. среди всех умерших больные с ЦВЗ составили 16,6% (в 2012 г -16,9%, в 2011г - 17,3%), в том числе среди больных болезнями системы кровообращения - 31%, среди трудоспособного населения - 19,3%. В 2013 году летальность снизилась в среднем на 4%. Динамика общей и первичной заболеваемости, сведения о хирургическом лечении прецеребральных артерий, приведены в Табл. 2.

За 2013 г. уровень первичной заболеваемости в Магаданской области повысился в 2,4 раза в сравнении с 2012 г., в Еврейской автономной области - 1,7 раза, в Чукотском автономном округе и Камчатском крае - на 30-40%. При этом по Дальневосточному федеральному округе (ДФО) в целом в 2013 г. в сравнении с 2012 г. даже отмечалась тенденция к снижению общего количества зарегистрированных случаев ЦВЗ на 0,5% на фоне увеличения по стране в целом на 1,5%.

По данным МЗ РФ, в 2013г. выполнено 31,6 тыс. вмешательств на прецеребральных артериях - на 18,6% больше, чем в 2012 г. (26654) и на 42,3% больше, чем в 2011г. (22062), в расчете на 1 миллион населения - 220 операций (в 2012г - около 186, в 2011г. - 154, в 2010г. - около 126). Незначительно повысилась доля ЭВХ - процедур - 21,8% (20,8% в 2012 г., 19,7% в 2011 г.); каротидных эндартерэктомий - 38,3% (37,1% в 2012 г, 38.0% в 2011г.). Летальность при этих операциях составила в среднем 0,16% и 0,47% соответственно [7]. Количество учреждений в стране, проводящих операции на прецеребральных артерий, выросло с 2008 г. на 36,97%, а с 2004 г. - на 63,8%. В 2013 г. подобные операции выполнены у 0,65% всех пациентов с вмешательствами на ветвях дуги аорты в 63 клиниках страны, но при этом в 76% из них отмечено лишь по 1-2 случая. Тем не менее, количество операций с 2006 г. выросло в 3,2 раз (в т. ч. число операций на сонных артериях - в 3,5 раз), а с 2004 г. - в 4,6 раз. Доля ЭВХ выросла с 2005 г. в 2,2 раз.

В Дальневосточном регионе в тот же период времени отмечен пятикратный рост количества клиник (с 2 в 2004 г. до 10 в 2013 г.) и увеличение в 16,3 раз числа операций на прецеребральных артериях, что определило наилучшую динамику среди регионов. Доля ЭВХ среди всех операций к 2013 г. статистически незначимо превысила средний показатель по стране (25,1% против 24,5%).

За последние 5 лет объем оперативных вмешательств на прецеребральных артериях вырос во всех федеральных округах (ФО). В 2013 г. максимальная оперативная активность в расчете на 1 млн. населения региона наблюдалась в Северо-Западном ФО (235), в ДФО - 190, Уральском ФО - 173, Центральном ФО - 168, Приволжском ФО - 166, Южном ФО - 116, Сибирском ФО - 100, Северо-Кавказском ФО - 59,5. Дальневосточный регион показал максимальный темп прироста оперативной активности среди регионов страны за последние 5 лет (на 83,8%). Минимальный темп прироста отмечен в Сибирском ФО (на 23,8%). В 2013 г. в ФЦССХ, г. Хабаровск, отмечена максимальная хирургическая активность при операциях на прецеребральных артериях среди всех учреждений по стране (609 больных в 2013 г. и 1392 случая за 3 года), что составило более половины (51,4%) всех операций среди 10 клиник ДФО.

Заключение

Рост сердечно-сосудистой патологии в стране в существенной мере связан с постарением населения и распространением внешних факторов риска и определяет высокую медико-социальную значимость большинства ее нозологических форм, что отражает неуклонное повышение хирургической активности в данном разделе медицинской помощи за последние 10 лет. К сожалению, в ежегодных статистических отчетах МЗ РФ сведения по заболеваемости и распространенности сосудистых заболеваний представлены лишь отдельными нозологическими группами, информация о распространенности артериальных аневризм, атеросклеротическом поражении аорты и периферических артерий представлена лишь частично в виде листов ожидания на оперативное лечение и отчетов медицинских учреждений об объемах оперативных вмешательств в регионах, что не дает точной картины о реальной структуре и распространенности поражения аорты и ее ветвей и не позволяет уточнить потребность в том или ином виде оперативной помощи.

Практически при всех видах локализации поражения артериального русла наблюдался рост доли ЭВХ-вмешательств. В лечении аневризм брюшной аорты сравнительные данные послеоперационной летальности наиболее выгодно представляют метод ЭВХ, в особенности при экстренных вмешательствах, но значительно ограничивают его в России преимущественно с учетом высокой стоимости процедуры.

Отсутствие операций реконструкции периферических артерий в системе государственного квотирования (в перечне методик высокотехнологичной медицинской помощи) ограничивает их проведение в специализированных федеральных центрах и не предполагает в созданных региональных и первичных сосудистых центрах, оказывающих помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового и коронарного кровообращения.

Список литературы

1. 1. Покровский А. В. [редактор]. Клиническая ангиология: Руководство в двух томах. Т. 1. М.: ОАО "Издательство "Медицина"; 2004. 808 с.
2. 2. Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2007, 2010, 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева; 2008, 2011, 2013.
3. 3. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, ассоциация сердечно-сосудистых хирургов, российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных кардиологов. Москва, 2013. 74 с.
4. 4. Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997. 160 с.
5. 5. Национальные рекомендации по ведению взрослых пациентов с аневризмами брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, российское научное общество кардиологов. Москва, 2011. 140 c.
6. 6. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой и артериальной патологией. Часть 3. Брахиоцефальные артерии. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. М.: Издательство "Ангиология инфо", 2012; 46 с.
7. 7. Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2006, 2009, 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева; 2007, 2010, 2012.
8. 8. Lederle F.A., Johnson G.R., Wilson S.E., Chute E.P., Littooy F.N., Bandyk D. et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm detection and management veterans affairs cooperative study group. Annals of Internal Medicine. 1997; 126: 441- 449.