2017 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Экономической основой современного мирового хозяйства служит интернационализация производства развитие такого организационно- экономического сотрудничества, которое выпуск изделий в одних странах объединяет с их потреблением в других. Глобализация мировой экономики создает серьезную основу решения всеобщих проблем человечества. В качестве позитивных последствий глобализационных процессов называли углубление специализации и международного разделения труда. Было много разговоров о том, что в условиях разделения труда более эффективно распределяются средства и ресурсы, что в конечном счете должно способствовать повышению среднего уровня жизни и расширению жизненных перспектив населения [45].

К сожалению, в течение последних 25 лет Россия, следовавшая этим принципам, вступив во Всемирную торговую организацию потеряла все свои прежние преимущества, как на внутренних, так и на внешних рынках. Под различными предлогами наша страна была со всех сторон "обложена" различными экономическими санкциями, производимая продукция стала не конкурентоспособной на международных рынках, поскольку санкционная политика экономически развитых стран лишила отечественную промышленность в получении инвестиций и современных технологий. Темпы роста прямых инвестиций в развитие отечественной экономики за последние десятилетия резко снизились, что оказалось губительным для производства отечественного семенного фонда, для развития сельского хозяйства, производства пассажирского авиатранспорта, отечественных лекарств и средств медицинского назначения, современного медицинского оборудования и многого другого. Экономика России стала сырьевым придатком западного мира [3, 13, 37].

Обсуждение результатов

В начале XXI века Россия занимает в мировой экономике особое место, являясь по своим объективным экономическим показателям "страной-середняком". При доле в мировой численности населения, равной 2,25 %, она производит 2,5% мирового ВВП, являясь 10 страной мира по этому показателю, однако по уровню ВВП на душу населения она находится на 65 месте. Понимая, что максимальные преимущества от глобализации получают страны, ориентированные на наукоемкое производство, политические и экономические элиты Россия много времени тратят на обсуждение стратегии вложения средства в развитие наукоемких производств и привлечения иностранных специалистов, Однако результаты пока неутешительны, во всяком случае, с позиции развития отечественного здравоохранения, производства медицинских услуг, современных лекарственных средств, сантранспорта и медицинского оборудования.

Итак, глобальные процессы в мировой экономике и их отражение на экономике России в конечном итоге показали, что ВВП в 1990 г. составлял 570,40 $ млрд., а в 2015 г. 649,64 $ млрд. в постоянных ценах, однако погодовая динамика не столь оптимистична (Рис. 1).

Рис.1. Динамика ВВП России за 1990-2015 гг. (http://investorschool.ru/vvp-rossii-po-godam. по состоянию на 27.08.2017).

Кризисные явления в мировой экономике и экономике России в 2008-2009 и 2014-2015 гг. дали снижение темпов роста ВВП в эти же годы. Кроме того, по данным Международного валютного фонда ВВП России в 2016 году продолжала снижаться. В пересчете на каждого гражданина он составляет $8058, что на $389 ниже результата 2015-го года. Что же относительно государственных расходов на здравоохранение, то в 2014 г. по сравнению с 2013г. они в постоянных ценах сократились на 9%, а в 2015г. на12,2%, причем уровень расходов на здравоохранение в России в течение последних лет составляет от 3 до 5% ВВП страны (в США более 18% от ВВП).

Экономический кризис и отечественное здравоохранение. "Здравоохранению России не хватает денег на выполнение государственных гарантий" - эти обвинения в адрес Правительства РФ звучат постоянно в течение не одного десятка лет [9]. Однако в ответ на эти обвинения государственные структуры разрабатывают довольно "странные" с точки зрения мирового опыта схемы производства медицинских услуг, которые противоречат коммерческим и социальным, бюджетным и страховым принципам и, в конечном итоге, ведут к росту платности и сокращению доступности медицинской помощи населению [27]. Анализ статистических данных свидетельствует о том, что на самом деле ресурсы отрасли ограничены, но используются они крайне неэффективно: в этом легко убедиться, сравнив здравоохранение России со странами с сопоставимыми расходами на медицину

По мнению ректора ВШОУЗ проф. Гюзель Эрнестовны Улумбековой, несмотря на то, что в последние 8 лет в РФ было достигнуто некоторое улучшение состояния здоровья населения, но по большинству показателей она отстает от развитых стран. Так, ожидаемая продолжительность жизни в 2014 г. была на 6,2 года ниже, чем в "новых" странах ЕС (Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении) соответственно 71 и 77,2 года [40].

Эти 6 стран были выбраны для сравнений с РФ, поскольку они имеют близкий ВВП на душу населения в год: 23-25 тыс. $ППС, т.е. сопоставимы по уровню экономического развития с РФ. В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в 1,5 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ППС на душу населения в год (Рис. 2.).

В последние 10 лет на финансирование отечественной медицины государство тратило 3-3,5% ВВП. К 2019 году эти расходы составят всего 3,1% ВВП. Следует отметить, что даже и этот уровень расходов не гарантирован, так как значительная часть расходов на здравоохранение финансируется из региональных бюджетов. В начале 2017 года Минздравом РФ была скорректированная государственная программа "Развитие здравоохранения". В документе снижены плановые показатели общей смертности, продолжительности жизни, охвата населения диспансеризацией и другие. По новой версии программы к 2020 году число умерших в РФ останется на уровне 13 случаев на тысячу населения.

Рис. 2. Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС (2012) в $ППС (http://rusrand.ru/analytics/analyticszdravoohranenie-rossii-mify-realnost-reshenija (по состоянию на 26.08.2017).

Итак, если говорить об эффективности отечественного здравоохранения, то следует в первую очередь сопоставить объем затрат населения на его функционирование и результаты в виде атрибутов здоровья граждан нашего государства (физическое развитие, заболеваемость, смертность, доступность, качество и безопасность медицинской помощи населению и качество жизни отдельных социальных групп и общества в целом). Именно в таком плане следует рассматривать формировать маркеры экономической эффективности производства медицинских услуг и давать комплексную оценку функционирования отрасли [9, 38,39].

В этой связи следует повторить известный афоризм. "В основе низкой эффективности всегда лежит плохое управление". И действительно здравоохранение большинства регионов представляет собой своеобразную матрицу проблем, характерных для России в целом: низкий уровень эффективности и деградация государственного управления отраслью на фоне, дотационной региональной экономики и роста бедности населения.

На это накладываются многолетние, не решаемые проблемы производства медицинских услуг:

• гипертрофия бюрократического аппарат органов управления здравоохранением региона;
• приверженность руководителей медицинских организаций традиционным, устаревшим принципам управления производственными процессами;
• отсутствие на официальных сайтах медицинских организаций государственного сектора производства медицинских услуг информации о результатах работы, как по видам и объемам медицинской помощи населению, так и по оценкам уровня доступности, качества и безопасности в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

С точки зрения системного подхода к управлению отраслью, без наличия устойчивого механизма формирования "обратной связи" между производителями и потребителями товаров и услуг, система функционирует неэффективно [7, 8]. Система эффективного управления должна была бы быть дополнена ещё одним аргументом равенством всех потребителей перед производителями в рамках исполнения программы государственных гарантий. И тогда представители российской элиты (бизнесмены, госслужащие, депутаты и представители госкорпораций) убедили бы в этом общество, аргументируя свою позицию следующим образом: "Лично Я и моя семья много лет получаем медицинскую помощь в обычной территориальной поликлинике по полису ОМС, мы не имеем претензий к данной медицинской организации и уверены в том, что система работает эффективно". Причем, хотелось бы, чтобы эта позиция могла быть легко проверена представителями общественных организаций. Ведь данные обратной связи с большинством потребителей медицинских услуг утверждают, что в реальной ситуации они не встречают в очередях в поликлиниках и больницах госслужащих, депутатов, представителей госкорпораций и членов их семей. Эта группа населения России по-своему воспринимает ситуацию в отечественном здравоохранении и получает медицинскую помощь в "специальных" медицинских организациях в России или вообще за рубежом.

Что же относительно показателя эффективности, то следует отметить, что Россия заняла последнее место в рейтинге эффективности систем здравоохранения, включающем 55 стран. Рейтинг ежегодно составляется аналитиками агентства Bloomberg на основе международной статистики, публикуемой Всемирной организацией здравоохранения, Всемирным банком и Международным валютным фондом [2].

Конечно, сегодня можно с определенной долей недоверия относиться к различного вида рейтингов, однако, если рассмотреть ситуацию подробнее, то можно увидеть неоднозначные соотношения затрат и результатов в здравоохранении разных стран. В частности, США тратят на здравоохранение более 18% от ВВП, т.е. более 9 тыс. долл. на душу населения. Однако в рейтинге по результатам деятельности они занимают места в третьем и даже в пятом десятке, хотя продолжительность жизни американцев приближается к 79 годам. В тоже время в Гонконге расходы на здравоохранение составляют 5,4% от ВВП, или около 2 тыс. долл. на душу населения, а продолжительность жизни достигает 84 лет. С точки зрения эффективности систем здравоохранения близко к Гонконгу находятся Сингапур (расходы - 5% ВВП, или 2,8 тыс. долл. на душу населения, а продолжительность жизни - 83 года) и Испания (расходы - 9% ВВП, или 2,7 тыс. долл. на душу населения, а продолжительность жизни - около 84 лет).

По мнению директора фонда независимого мониторинга "Здоровье" Эдуарда Леонидовича Гаврилова можно сослаться ещё на одни рейтинг, который ранее был опубликован британским медицинским журналом Lancet. Он ранжирует страны по уровню здоровья населения, учитывая такие показатели, как уровень гигиены, детскую смертность, употребление алкоголя, курение и т.д. В рейтинге участвуют 188 стран, Россия заняла 119-е место рядом с Сирией и Украиной. Кроме того он приводит данные о том, что "за 2013-2015 годы в России сокращено более 100 тыс. коек, преимущественно специализированных и в первую очередь в районных больницах". И, "Только в 2014 году отечественное здравоохранение не досчиталось 90 тыс. медработников, а по итогам 2015-го объем платных медицинских услуг перевалил за 500 млрд руб., что почти в пять раз выше уровня 2013 года" [10].

В такой ситуации можно, конечно, ничего не менять, уповая на инстинкт самосохранения большей части россиян, которые выкроят из своих скромных семейных бюджетов деньги на платную медицину. Но тогда может усилиться и без того мощное расслоение внутри российского общества по степени доступности к качественным медицинским услугам. Однако о принципе классического социального (медицинского) страхования "богатый платит за бедного, здоровый за больного" придется забыть, что отрицательно скажется на взаимоотношениях пациентов и медицинских работников, породив массу конфликтных ситуаций [11].

Общество потребления и медицина. Общество потребления это одна из сторон развитого капитализма. Оно невозможно без его ключевых атрибутов: рынка, социально-экономического неравенства, массовой культуры и адекватного капитализму типа личности потребителя [4, 61]. Его истоки уходят глубоко в историю раннего капитализма, однако в качестве целостной системы оно возникает в США сразу после Второй мировой войны, а в странах Западной Европы по мере их послевоенного восстановления. В России его заметные ростки появляются уже во второй половине 1990-х гг., а в нулевые годы оно складывается как относительно целостная, хотя и незрелая форма, для которой характерен очаговый характер существования присущих ему общественных отношений [20].

Обществом потребления является совокупность общественных отношений, в которых ключевое место играет индивидуальное потребление, опосредованное рынком. Отсюда появляется новое отношение к людям. Современное общество формирует своих членов способом, который диктует в первую очередь обязательно играть роль потребителей. Такое общество будет закономерно порождать зрелый капитализм [1]. Разумеется, в любом обществе потребление индивидов составляет базис наряду с производством. В социально-философском труде Жана Бодийяра "Общество потребления" (La soci?t? de consommation: ses mythes et ses structures) написанного в 1970 году, общество потребления характеризуется, как общество самообмана, где невозможны ни подлинные чувства, ни культура, и где, даже изобилие является следствием тщательно маскируемого и защищаемого дефицита, имеющего смысл структурного закона выживания современного мира. Бодрийяр рассматривал потребление в отрыве от естественной природы, считая его следствием возведённой в культ социальной дифференциации, направленной на оправдание в любых условиях необходимости экономического роста. Он считал, что в манипулировании потреблением содержится объяснение парадоксов современной цивилизации, для которой равно необходимы бедность, войны и эстетическая медицина, преследующие одну и ту же цель - создание уходящих в бесконечность целей для наращивания производства [4]. Потребление уходит за рамки потребления как материального, утилитарного процесса по удовлетворению индивидом своих потребностей в социокультурную сферу. Поэтому потребление целесообразно рассматривать не только с экономических, но и с социальных, культурных оснований [21, 24, 43, 44].

Потребление как социокультурный фактор включает в покупки товаров, услуг и их использования [31, 36, 58]. Оно может включать в себя множество объектов, не соотносимых между собой. Сюда можно отнести и приобретение лекарственных средств и медицинских услуг. Как видим, некоторые объекты, такие, как, например, медицинские услуги для поддержания здоровья, выходят за рамки традиционного понимания потребления.

Буржуазная революция 1991 года и последующие либеральные реформы в России стали предтечей структурных изменений в экономике и изменений политической системы, которые сопровождались значительной трансформацией потребительских практик и их роли в повседневной жизни людей. Именно высокие стандарты потребления, соответствующие западным образцам, были одной из важнейших ценностных ориентаций населения во время революции и либеральных реформ, а стремление к ним мощной движущей силой [19]. Зародился и прогрессирует на информационном рынке сегмент глянцевых журналов, ориентированных исключительно на практические советы относительно потребления (модные тенденции, обзор распродаж, путеводители по клубам, ресторанам, магазинам, медицинским организациям и т.д.), государственные и негосударственные телевизионные каналы сделали своим основным программным содержанием рекламу товаров и услуг в прямой и косвенной форме (обзор модных тенденций, рассказы о различных способах потребления, правах потребителя и др.). Иными словами, навязываемые стандарты потребления являются источником желаний, надежд, иллюзий и мотивов для огромной части населения РФ, особенно современной молодёжи [19, 48].

В обществе потребления у человека есть почти все, что ему нужно для жизни, но он не может найти главного смысла этой жизни, писал философ и основатель "Третьей Венской школы психотерапии" Виктор Франкл. И, если говорить о потребителях в сфере производства медицинских услуг, то следует отметить, что современная медицина это непрерывная смена поколений врачей, гипотез, представлений, стереотипов и, если хотите, моды. В XXI веке резко выросло влияние технической, информационной и лекарственной экспансии на фоне всепроникающей и повсеместной компьютеризации, обновления и модернизации медицинского оборудования. Особое значение приобрело внедрение микропроцессоров и цифровых технологий для реализации автоматического управления программной фармакотерапией. Резко увеличились возможности получения готовой медицинской научной продукции через опции всемирной компьютерной сети. Современное общество пронизано психологией потребления. Оно требует увеличения ресурсов для обеспечения повсеместного, всё больше возрастающего лечебно-диагностического процесса, направленного на сохранение и приумножения уровня здоровья и качества жизни членов общества.

Все это формирует высокий уровень избыточной диагностики, выявления все новых и новых заболеваний и патологических синдромов. Именно на этом фоне "пышным цветом" расцветает "перепотребление" лекарственных средств [16].

Вовлеченная в рыночные процессы отечественная медицина стала полем деятельности бизнеса, а ведущими игроками на этом поле стали не практикующие врачи, а менеджеры медицинских организаций всех форм собственности, производители медикаментов и медицинской техники. Регуляторами производства медицинских услуг в рамках реализации отечественной модели здравоохранения стали отраслевые приказы и стандарты (порядки и протоколы), а также механизмы рынка спрос и предложение. Причем, как реализация медицинского страхования, так и производство медицинских услуг поддерживаются всепроникающей, назойливой рекламой лекарственных препаратов, средств медицинского назначения и невероятно широкого спектра услуг, а их производители успешно манипулируют поведением пациентов [15].

К сожалению, сегодняшние устремления практикующего врача в реальной жизни направлены на сам процесс производства медицинских и фармацевтических услуг, а не на их результат. Значительная часть усилий тратится на углубленную и излишнюю диагностику, полипрагмазию, а не на скорейшее достижение выздоровления. Основной акцент делается на чрезмерное применение дорогостоящих, высокотехнологичных инструментальных и лабораторных методов, сопровождающихся глубоким проникновением в органы, ткани и даже клетки. Параллельно реализуются разносторонние методы сложной лабораторной диагностики, которые дают множество ненужных для проведения рационального лечения сведений. Довольно часто достигается молекулярный уровень познания. Движение по направлению повсеместной реализации высоких технологий в производстве медицинских услуг выглядит оптимистично, однако, как и у любого инновационного процесса имеется обратная сторона это значительный рост стоимости их производства на фоне увеличения числе ятрогенных заболеваний и синдромов [17]. При этом уже давно не является приоритетом принцип "…не навреди…", применяются спорные комбинации лекарственных препаратов, лечение из года в год становится все агрессивнее. Одновременно назначается от 7 до 10 препаратов, довольно часто парэнтерально. Такие тенденции порождают рост побочных эффектов (аллергия, диарея, слабость, головная боль, гипотензия, тошнота, рвота и т.п.).

Применение значительного числа медикаментов, зачастую со сходным терапевтическим эффектом у больного это реальная практика. Наиболее известна медикаментозная или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов у пожилых больных. "Массированный лекарственный удар" [28], как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т.е. люди, страдающие от полиморбидности одновременно протекающих нескольких заболевании в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые пациенты.

К сожалению, медицинское сообщество в России недооценивает масштабы данной проблемы. Смертность в результате развития у пациентов неблагоприятных побочных реакций вышла в мире на 4-е место после смертности от таких причин, как сердечнососудистые, онкологические заболевания и травмы. Нередко лечащие врачи принимают решения о назначении какого-либо лекарственного препарата, находясь под суггестивным воздействием недавно полученной информации о чудесных свойствах очередной фармацевтической новинки, подтвержденных "уникальными" результатами очередного многоцентрового исследования. Однако в рекламных целях умалчивается о том, что в такое исследование больные включались по жестким критериям, исключающим, как правило, осложненное течение основного заболевания или наличие других "сопутствующих" заболеваний [63].

Бесплатная отечественная медицина мир иллюзий. Многие специалисты и эксперты указывают на факт того, что отечественная медицина уже более четверти века находится в кризисном состоянии. Методы диагностики и лечения все более совершенствуются, однако граждане не стали меньше болеть. Возникает парадоксальная ситуация: чем прогрессивнее производство медицинских услуг, тем длиннее список болезней. Наблюдается ухудшение здоровья населения, рост социально-значимых заболеваний, в СМИ доминирует гедонистическая реклама, а не пропаганда здорового образа жизни.

И действительно в условиях системного кризиса отечественного здравоохранения, социальная роль медицины должна стать предметом широкого общественного обсуждения. Продолжающиеся реформы, не очень понятные населению и значительной части медицинских работников, хотя и позволили решить некоторые текущие проблемы, но одновременно стали источником деструктивных явлений отечественной медицины [22, 32, 27]. Всё чаще и чаще представители политических, экономических и культурных элит России уезжают лечиться в зарубежные клиники, поскольку, когда дело касается их собственного здоровья и жизни, то рассуждения о положительных результатах реформ отечественного здравоохранения куда-то исчезают [6]. Это место занимают сентенции о свободе выбора, о демократии, о том, что для граждан России, которые имеют возможность оплатить лечение или отдельных категорий граждан занимающая особое положение в обществе, не должно существовать нравственных и иных барьеров для лечения за рубежом (Израиль, США, ФРГ, Япония, КНР и др.), ведь речь идет о здоровье "особо ценных" представителей российского общества.

А "простые граждане, которым не повезло" в период начального этапа либеральных реформ, которые не стали бизнесменами, депутатами и чиновниками, именно они то и не имеют достаточных финансовых и административных ресурсов для организации лечения за рубежом, следовательно, их жизнь не представляет большой ценности для современного государства. Именно простые граждане РФ обречены на то, что им придется стоять в многочасовых очередях в поликлиниках и многодневных очередях на лечение в больницах, а иногда и платить из своего кармана за оказанные медицинские услуги. Причем именно эти граждане формируют значительную часть внутреннего валового продукта страны, но вынуждены испытывать на себе результаты низкого уровня эффективности управления государственного аппарата, в частности управляющих структур отечественного здравоохранения России. На это накладывается девиантное поведение отдельных медицинских работников, которые не выдержали испытания результатами рыночных реформ и стали относиться к своей работе, как к бизнесу [18, 59].

Остается только сожалеть, что социальная эксклюзия, касающаяся уровня доступности для широких слоев граждан России медицинской помощи даже в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, не находят должного отражения в идеологии социального регулирования, ни в многочисленных интервью представителей управляющих структур, ни в публикациях официальных экспертов представляющих государственные структуры [14, 23].

Дело в том, что с одной стороны, в отечественных СМИ ежедневно подается обширная информация по сбору средств для лечения россиян, в том числе и детей, в зарубежных клиниках (пересадка костного мозга, печени, почки, лечение онкологических заболеваний и др.), которые отечественная, государственная "медицинская машина" не в состоянии обеспечить. С другой стороны, отечественная печать и телевидение продолжают настойчиво внедрять в массовое сознание россиян мысль о беззащитности и бесправии пациента перед отечественной системой производства медицинских услуг и медицинскими работниками. По мнению журналистов, сограждане почти всегда "умирают от равнодушия врачей, их халатности и непрофессионализма".

Честного ответа на вопрос: "По какой причине модернизируемые многие годы отечественные медицинские организации не в состоянии обеспечить своих граждан медицинскими услугами, на которые регулярно собираются деньги?", как правило, нет или ответы представителей управляющих структур обладают "расплывчатыми формулировками". Приходится делать определенные выводы из уклончивых ответов руководителей отрасли, что причиной является вопиющая отсталость отечественного здравоохранения, то ли его хроническое недофинансирование, то ли это банальное желание медицинского сообщества "заработать" на поставке своих сограждан в зарубежные клиники на платное лечение. Именно таким образом многие годы формируется негативный образ современного врача. Если опираться на информацию отечественных СМИ, то складывается впечатление, будто медицинские работники просто не способны оказывать качественную медицинскую помощь, как в силу нежелания, так и неумения, а большинство из них заинтересовано только в "платных пациентах" [5, 12, 30].

"ВЦИОМ-Спутник" обнародовал результаты опроса по теме здоровья россиян, дополняющие полученные ранее данные. В частности, в случае заболевания менее половины граждан (46%) обращаются в государственную, бесплатную поликлинику, больницу. Более трети (35%) лечатся сами, а каждый девятый прибегает к помощи платных поликлиник и больниц. Это весьма тревожный факт значительный размер группы самолечения, что свидетельствует как об уровне доверия к отечественной медицине, так и об уровне доступности медицинской помощи [29].

Между тем в современных отечественных СМИ болезнь уже неразрывно связана с затратами. Формируется позиция, что медицинский полис ОМС сегодня вещь просто бесполезная при отсутствии денег. "Официально не откажут, но и лечить не будут". Главный принцип работы отечественной медицины количество, но не качество. Именно под этим углом зрения рассматриваются в периодической печати разные аспекты современного здравоохранения. Констатируется повсеместное нарушение правил оказания медицинской помощи, халатное и хамское отношение к больным, "опоздание" бригады СМП на три и более часов. Во многих публикациях страховая медицина получила название "медицина страха" или "страх, а не медицина" [25].

Публикация статей о негативных сторонах медицинского обслуживания, отношении медицинских работников к пациентам, состоянии системы медицинского страхования, этике врача и других на страницах как центральных, так и местных СМИ не случайна. Наблюдается тенденция к увеличению публикаций по широкому спектру данной проблемы. Объяснений этому множество. Главным из них, на наш взгляд, является то, что государство не может обеспечить в полной мере реализацию прав граждан на бесплатную, качественную медицинскую помощь, продекларированную в ст.41 Конституции РФ. А длительный период существования "бесплатной" медицинской помощи в СССР сформировал настолько устойчивые патерналистские ориентации в массовом сознании, что переход на рыночные отношения в отечественном здравоохранении стал безусловным разочарованием для людей, каждый из которых является актуальным или потенциальным пациентом. Коммерциализация медицинской деятельности поставила под сомнение бескорыстность врачебной деятельности, именно это вызывает недоверие к врачам, а заодно к власти, проводящей либеральные реформы.

По мнению независимых экспертов Андрея Рагозина и Натальи Кравченко, отечественной медицине следует избавиться от ведомственного наследия "советской спецмедицины", где всегда существовали "спецбольницы" для номенклатуры, которая жестко регламентировали круг лиц имеющих право получать в них медицинскую помощь. В современной России любая "уважающая себя госструктура" считает необходимым обеспечить работников и членов их семей "своими" поликлиниками, больницами и санаториями. При этом все пользующиеся этой привилегией (кроме военнослужащих) сохраняют право на получение помощи в рамках ОМС. Ни одна ведомственная система не может обеспечить полный цикл помощи, тем более гарантировать ее по всей территории страны. Многие "ведомственные" ЛПУ за одно и то же обращение получают деньги и по линии бюджета, и по линии ОМС, находя тысячу причин уклониться от приема застрахованных по ОМС "с улицы".

По мнению экспертов, общий размер как прямых, так и косвенных государственных затрат на эту "сословную" привилегию никому не известен, поскольку они замаскированы в бюджетах всех уровней и госкорпораций под ничего не говорящими общими статьями. Поэтому реальные государственные расходы на здравоохранение в России можно смело увеличить еще минимум на 1% ВВП [34]. Закрытость этого сектора и отсутствие даже формального контроля за эффективностью его расходов со стороны государства, системы ОМС и общества заставляет предположить широкие возможности для злоупотреблений.

В отличие от России во всех без исключения развитых странах здравоохранение является не сословным, а общенациональным. Это значит, что нет оплачиваемых из общественных фондов альтернативных медицинских систем для элиты, а для людей с высокими доходами и запросами работает сектор платной медицины и частного страхования [35]. Все или платят за себя сами, или пользуются одинаковым гарантированным объемом помощи в общедоступных лечебных учреждениях. Единственное исключение - военная медицина. И это не популизм, а здравый смысл: данный подход создает мощную систему эффективных обратных связей, ускоряет обнаружение ошибок и решение проблем, объединяет нацию в борьбе за доступность и качество медицинской помощи, превращает здравоохранение в объект общего внимания, заботы и национальной гордости [34].

Поскольку рынок качественных медицинских услуг в России сузился и не отвечает ожиданиям отдельных пациентов, то реформируемые медицинские организации своеобразно компенсировали эти ожидания состоятельных сограждан. В частности, отдельные государственные медицинские организации даже на Дальнем Востоке России открыли специальные структурные подразделения для того, чтобы соответствовать рыночным ожиданиям этой группы населения. Тем самым они облегчили им доступ на зарубежные рынки медицинских услуг, компенсируя свои затраты за посредническую деятельность [15].

Снижение уровня качества производимых медицинских услуг в сочетании с врачами, провоцирующими распространение явления, которое в экономически развитых странах иногда именуется "медицинским империализмом" [57]. Параллельно формируется обратная ситуация, когда недоверие пациентов к врачам, их предубежденность, а, порой, и просто дезинформированность, снижают обращаемость за медицинской помощью, сокращают число необходимых врачебных вмешательств, что наносит непоправимый вред здоровью [26, 62]. Однако процесс возникновения новых проблем современного общества, в виде зависимости от антибиотиков, амфетаминов и барбитуратов, применения репродуктивных технологий, трансплантации органов и тканей, клонирования и эвтаназии, возрастания ятрогенных рисков (т.е. тех рисков, которые связаны с угрозой здоровью при оказании медицинской помощи). Например, развитие ятрогенных синдромов становится всё более распространенным явлением в случаях применения высокотехнологичных и чрезмерно радикальных методов лечения и диагностики заболеваний.

В реальной жизни "идет негласное соревнование" между представителями элит в потреблении весьма дорогостоящих услуг косметологов, пластических хирургов, диетологов, клинических фармакологов и других модных специалистов, которые сами формируют и расширяют рынок медицинских услуг. И вот в СМИ появляется информация, что некий миллиардер оплатил себе шестую по счёту пересадку сердца и продолжает жить, в то время как простой пациент уже давно бы счёл счеты с жизнью. А некая поп-дива (императрица, принцесса и др.) в возрасте 70 лет с помощью новомодных методик оздоровления, липосакции и других ухищрений косметологии выглядит на 25 лет. Общество незаметно для себя погружается в неестественную погоню за медицинскими услугами, лекарственными препаратами, средствами омоложения и продления жизни. Правительства и парламенты многих государств в качестве некоего оценочного результата своей деятельности вносят показатель объема и качества медицинских услуг, вместо оценочных критериев состояния здоровья населения. В результате медицина проникает во все сферы общественной жизни, что носит название "медикализация"

Медикализация, как социальный феномен современного мира. Медикализация, является социальным явлением, который отражает парадигму в области политики здравоохранения или вернее особенности функционирования различных моделей организации охраны здоровья населения с позиций политологии. В этом плане интересны работы американского социолога медицины М. Филда, рассматривающего здравоохранение как систему структур и ролей, обеспечивающих оказание медико-санитарной помощи на национальном уровне [49], постмодернистский дискурс по проблеме медикализации представлен многими работами Келли, Фуко, Вальцера, Конрада, Фридмана, Гейба, [33, 47, 51, 52, 50, 56, 64].

Наиболее весомый вклад в развитие дискуссий о медикализации внёс Ай-ван Иллич, который вызвал значительный интерес своими публикациями на эту тему [53, 54, 55]. Вопрос о медикализации общества он поместил в широкую социокультурную перспективу, сформулировав четыре главные позиции.

" Во-первых, современная медицина не столько избавляет людей от зла, сколько приумножает его. Это проявляется в форме "клинического ятрогенеза" эпидемий, порожденных самой медициной. Эффективность медицинского вмешательства оказывается иллюзией, терапия остается бесполезной, врачи своим лечением вызывают опасные побочные эффекты, а пациенты оказываются беззащитными. Иначе говоря, современная медицина сама является источником многочисленных опасностей и вредна для здоровья.

" Во-вторых, имеет место "социальный ятрогенез", связанный с общей медикализацией жизни. Врачи, получив монополию на лечение, добились полного контроля над остальными людьми, морочат им головы и опустошают кошельки. Лечение, хотя и объявлено "свободным от ценностей", но стоит дорого. Имеет место медикализация бюджета - как личного, так и государственного. Расходы на здравоохранение продолжают расти, но лучше было бы потратить эти деньги на решение других проблем - борьбу с бедностью, улучшение образования, защиту окружающей среды. Фармацевтические кампании все активнее вмешиваются в жизнь людей, а врачи с их помощью установили "диагностический империализм". Успехи медицины в увеличении продолжительности жизни превратили людей в беспомощных пациентов с неисчислимым количеством всевозможных недугов.

" В-третьих, прогресс современной медицины породил также "культурный ятрогенез". Он ведет к уничтожению культуры. На протяжении всей истории человечества культура позволяла людям оставаться людьми. Человек всегда должен был мириться с болью, болезнью и смертью, и это удавалось благодаря культурным ценностям и ритуалам. Современная медицина научилась побеждать боль, успешно борется с инфекционными и другими болезнями и благодаря технологиям искусственного жизнеобеспечения и реанимации превращает смерть в результат рутинного медицинского решения, принимаемого врачами в палатах интенсивной терапии.

" В-четвертых, здоровье оказывается предметом политики. Прогресс современной медицины ведет к тому, что все больше людей оказываются пациентами. Производительные силы общества тают на глазах, а продолжающаяся медикализация сопровождается ростом "контрпродуктивности".

По мнению Иллича, людям необходимо противопоставить этой политике врачей собственные "политические контрмеры". Необходимо ввести публичный контроль над профессиональной медицинской мафией. Но главное, необходимо заново открыть для себя правду о здоровье. В современном индустриальном обществе медицина стремится превратить здоровье в товар. Необходимо помнить о том, что здоровье - это плод добродетели. Важно вернуть людям уважение к собственной природе, в которой неизбежно сокрыты боль, болезнь и смерть. Несмотря на высокий уровень критики, его представления о медикализации оказались во многом сродни сочинениям американских социологов медицины. Его жесткие заявления о власти "медицинской мафии", по сути дела, повторяют высказывания других авторов о превращении медицинских работников в агентов социального контроля в современном мире [41, 42, 50].

Интерпретация многих отклонений в состоянии здоровья людей, которые не всегда требуют медикаментозного вмешательства, сегодня конструируются по инициативе международных фармацевтических концернов, которые заинтересованы в продаже все новых лекарств новым потребителям своей продукции. Продавая лекарства против облысения, импотенции и остеопороза, фармацевтические компании в значительной мере оказались ответственными за создание все новых болезней и опасных состояний там, где им прежде не находилось места. В то же время исследователи находят в этих процессах и позитивные стороны: пациенты впервые получили большую свободу в выборе лекарственных препаратов, и у них появилась возможность заботиться о своем здоровье, избегая излишней опеки со стороны врачей [60].

Развитие технической и экономической базы общества потребления в России, с одной стороны, расширяет возможности потребительской свободы, а с другой принуждает индивидов к сложному выбору лучшего среди слабо различимых однотипных товаров и услуг. Все эти сдвиги в организации системы производства создают возможности для формирования творческого потребительства. Оно имеет двоякий смысл, с одной стороны, это все тот же консюмеризм, смысл которого в перепотреблении, в выходе за пределы естественных потребностей. В силу этого креативный консюмеризм так же работает на экономику общества потребления, как и его классический аналог. В качестве примера развитого консьюмеризма можно привести идеологию конструирования тела, поскольку в обществе потребления тело человека имеет тенденцию к превращению в предмет социального конструирования с помощью множества рыночных рычагов. Обычное тело в таких ситуациях рассматривается, как нечто не соответствующее высоким стандартам. В современном мире все большее количество людей следят за соблюдением своих потребительских прав. В России за последнее время появилось множество информационных потоков, несущих просвещение населения в области оценки качества приобретаемых товаров и услуг. Чем более образованным становится общество и его отдельные представители, тем более важное место в нем занимает консьюмеризм.

Современная медицинская организация любой формы собственности в условиях реализации высокого уровня маркетинга может защитить себя от чрезмерного воздействия консьюмеризма, исходя из того, что только честная и высокоуровневая маркетинговая концепция способна удовлетворить ожидания потребителей медицинских услуг, не посягая на их права. Для этого медицинские организации должны соблюдать несколько принципов:

I. Предоставление медицинских услуг пациентам должно проходить на высшем уровне, достигая максимального удовлетворения их потребностей.

II. Медицинская организация и её персонал должны осознавать, что высокий уровень производства способен принести достойные финансовые поступления (прибыль) и повысить уровень вознаграждения врачам и другому персоналу за счет роста числа пациентов (потребителей) и формирования положительного имиджа.

III. Мотивации персонала по непрерывному повышению квалификационных характеристик и уровню компетенций, освоение новых технологий производства медицинских услуг, повышение эффективности производства становится пусковым механизмов для реализации достойной конкуренции медицинской организации на рынке.

Заключение

Таким образом, консьюмеризм становится своеобразным защитным барьером между потребителями (пациентами) и недобросовестными производителями (медицинскими организациями) [46, 48]. Этот барьер способен существовать только в высокообразованном обществе, где потребители интересуется тем, что они покупают и стремятся защитить себя от негативных последствий потребления медицинских услуг ненадлежащего качества. С каждым годом влияние и значимость консьюмеризма будет расти, что, безусловно, станет хорошим показателем уровня заботы общества о своем здоровье и соблюдении прав пациентов при потреблении медицинских услуг. В конечном итоге системно налаженная защита прав потребителей медицинских услуг со значительной степенью вероятности вытеснит с рынка недобросовестных производителей.

Список литературы

1. 1. Бауман З. Индивидуализированное общество. М., 2005. С. 197-198.
2. 2. Башкатова А. Российское здравоохранение признано неэффективным // Независимая газета. - 2016. - 1 октября. - С.1, 4.
3. 3. Бекетов Н. Государственная политика инноваций / Н. Бекетов // Экономист. - 2004. - № 9.
4. 4. Бодрийяр Ж. Общество потребления. Изд.: "Республика, Культурная Революция". 2006. 272 с.
5. 5. Бойко В.В. 10 способов привлечь и потерять пациента. Dental Maga-zine.2016. март. URL: https://dentalmagazine.ru/for-business/10-sposobov-privlech-i-poteryat-pacienta-chast-2-ya.html.
6. 6. Буянова А.В., (2016), Реформа системы здравоохранения в РФ: реальность и перспективы. Социально-политические науки, 4: 114-116.
7. 7. Габуева Л.А. Управление маркерами экономической эффективности деятельности при планировании медицинского бизнеса/Л.А. Габуева //Здравоохранение. - 2006. - № 5. - С. 37 - 45.
8. 8. Габуева Л.А. Механизмы эффективного финансирования в здравоохранении / Л.А.Габуева // Издательство: Международный центр финансово-экономического развития. - 2007. - 288 с.
9. 9. Габуева Л.А. Разработка финансовой модели деятельности лечебно-профилактического учреждения при переходе к одноканальному финансированию / Л.А. Габуева, Н.Д. Захарченко, В.Н. Мартынов // Экономика здравоохранения. - 2015. - №10. - С. 5-15.
10. 10. Гаврилов Э.Л. 2016 год в здравоохранении не привел к обещанному росту доступности медпомощи. 22 декабря 2016 г. Общественная палата РФ. URL: https: //www.oprf.ru/chambermembers/members/user/1657 (дата обращения 02.08.2017)
11. 11. Гаврилов Э.Л. Доступность медицинской помощи для населения РФ. Фонд независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека "Здоровье". URL: http://fondzdorovie.ru/analitika2/detail _analitics.php?ID=1352#ixzz49pxGkLSS.
12. 12. Головачев В. Бесплатная медицина: болей за так, лечись за деньги. "Труд" 12 мая 2017. URL: http://www.trud.ru/article/12-05-2017/1349989_besplatnaja_meditsina_bolej_za_tak_lechis_za_dengi.html.
13. 13. Данилов - Данильян В.И., Лосев К.С., Рейф И.Е. Перед главным вызовом цивилизации: Взгляд из России. М.: Инфра-М, 2005. 224 с.
14. 14. Дьяченко В.Г. Рыночные реформы и доступность медицинской помощи населению. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России [электронный научный журнал] 2016; №2. С.5-28
15. 15. Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В. Об истоках социального неравенства при обеспечении дальневосточников медицинской помощью. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2015. № 2.
16. 16. Дьяченко С. В. Экспертиза ятрогении : монография / С. В. Дьяченко, А. И. Авдеев, В. Г. Дьяченко. - Хабаровск : Изд-во "Лидер", 2015. - 660 с.
17. 17. Дьяченко С.В., Авдеев А.И., Дьяченко В.Г. Проблемы рациональной фармакотерапии// Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России [электронный научный журнал] 2014; №3. URL.:http://www.fesmu.ru/voz/20143/2014307.aspx.
18. 18. Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г. Современный мир взаимоотношений врача и пациента. Философские проблемы биологии и медицины. Сборник статей. МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Московское философское общество. Изд.: ООО "Навигатор" (Москва) 2015. С. 42-45.
19. 19. Заболотнов А.Ю. Общество потребления в современной России // Экономика и менеджмент инновационных технологий. 2014. № 9 [Электронный ресурс]. URL: http://ekonomika.snauka.ru/2014/09/5901.
20. 20. Ильин В.И. Общество потребления: теоретическая модель и российская реальность // Мир России. - 2005. - Т. XIV. - № 2. С. 3-40.
21. 21. Ильин Е.П. Психология взрослости. СПб. : Питер, 2012 - 469 с.
22. 22. Комаров Ю.М. Кризис, здоровье и здравоохранение (2008-2011 г.г.): кто виноват и что делать. (2013) http://www.s-media.su/?action=show&id=423.
23. 23. Кононенко Т.В. Доступность медицинской помощи в территориях с низкой плотностью населения. "Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России" 2012 №1 http://www.fesmu.ru/voz/20121/2012108.aspx
24. 24. Котлер Ф. Модель покупательского поведения // Котлер Ф. Основы маркетинга. СПб.: АО "Коруна", АОЗТ "Литера плюс", 1994.
25. 25. Кузнецов А.В. Социальные взаимоотношения врачей, пациентов и СМИ в процессе медикализации. Автореф. к.с.н. Волгоград. 2009. 29 с.
26. 26. Кузнецов Д. А., Максимов М. А. Коллективный субъект антиконсьюмеризма: к постановке проблемы Журнал: Философия и общество. Выпуск №2 (70). 2013.
27. 27. Кукарцова А. Реформа системы здравоохранения оказалась неэффективной. "Комсомольская правда" 14 апреля 2015. URL: http://www.ach.gov.ru/press_center/publications-in-mass-media/21349.
28. 28. Лазебник Л.Б., Вёрткин А.Л., Конев Ю.В., Ли Е.Д., Скотников А.С. Старение. Профессиональный врачебный подход. Изд.: "Эксмо". 2014. 320 с.
29. 29. Мамонов М. ВЦИОМ-Спутник. Национальный мониторинг здоровья россиян. Пресс-выпуск № 3371. 11.05.2017. URL: http://www.wciom.ru.
30. 30. Николаев Сергей. Как остаться здоровым после визита к врачу. "Информационный центр "Пензенская правда". 24 февраля 2012, URL: http://pravda-news.ru/topic/11936.html (по состоянию на 10.10.2017)
31. 31. Овсянников А.А. Общество потребления в России: системность и тотальность кризиса // Вестник МГИМО - университета. 2010. № 3 (18). С. 222-234.
32. 32. Петров А.В., Мирошникова О.В. Толерантность как ценность культуры современного общества// Биоэтика. - 2011. - № 2. - С. 5-7.
33. 33. Равочкин Н.Н., Малиновский В.А. Концепты Мишеля Фуко в современной философии медицины// Nauka-rastudent.ru. - 2014. - No. 12 (12-2014) / [Электронный ресурс] - Режим доступа. - URL: http://nauka-rastudent.ru/12/2208/
34. 34. Рагозин А.В., Кравченко Н.А. Система здравоохранения: Сословная медицина. Ведомости № 3959 от 13.11.2015.
35. 35. Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Эффективность национальной системы здравоохранения: соответствует ли используемая модель финансирования здравоохранения объективным условиям страны. Здравоохранение Российской Федерации. 2013. №5. С. 3-8.
36. 36. Седдон Дж. Свобода от приказов и контроля. Путь к эффективному сервису / Пер. с англ. А.Л. Раскина; Под науч. ред. Ю.П. Адлера. - М.: РИА "Стандарты и качество", 2009. - 232 с.
37. 37. Сухарев О.С. Экономический рост, институты и технологии. М.: Финансы и статистика, 2014. 464 с.
38. 38. Улумбекова Г.Э. Бесплатной помощи в 2017 году на всех не хватит. URL: https://tamarapravdina.livejournal.com/243997.html.
39. 39. Улумбекова Г.Э. Система здравоохранения российской федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения // Вестник Росздравнадзора . 2012. №2. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/sistema-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-itogi-problemy-vyzovy-i-puti-resheniya.
40. 40. Улумбекова Г.Э. Структуру расходов и нормативы обеспеченности врачами пора пересматривать. Конференция "Оргздрав-2017". 19 мая 2017. URL: http://www.medvestnik.ru/ (по состоянию на 08.10.2017)
41. 41. Фуко М. История безумия в классическую эпоху / Фуко М.. СПб.: Университетская книга, 1997.
42. 42. Фуко М. Рождение клиники / М. Фуко. М.: Смысл, 1998.
43. 43. Ядов В.А. О диспозиционной регуляции социального поведения личности // Методологические проблемы социальной психологии: Сб. ст. / Под ред. Е.В. Шорохова. М.: Наука, 1975. С. 89-105.
44. 44. Baudrillard J. The Consumer Society. Myths and Structures. L.; Thousand Oaks; N.Y.; Delhi: SAGE Publications, 1998.
45. 45. Bryson J., Henry N. The Global Production System: from Fordism to Post-Fordism // Human Geography: Issues for the 21 Century / Ed. by P. Daniels, M. Bradshaw, D. Shaw, J. Sidaway. Harlow: Pearson Education Ltd, 2001.
46. 46. Campbell C. The Romantic Ethic and the Spirit of Modern Consumerism. Oxford: Blackwell, 1989.
47. 47. Conrad D. (1992). The Cultural Crisis of Modern Medicine, London, Monthly Review Press.
48. 48. Featherstone M. Consumer Culture and Postmodernism. London: Sage, 1991.
49. 49. Field M. (1957) Doctor and Patient in Soviet Russia. Cambridge: Harvard University Press.
50. 50. Foucault M. The Politics of Health in the Eighteenth Century / M. Foucault // Gordon C. (ed.) Power/Knowledge: Selected Interviews and Other Writ-ings, 1972-1977. New York: Pantheon, 1980. P. 166-182.
51. 51. Friedman, M. Autonomy and social relationships. Boulder. Westview Press. 1999.-p. 88 -93.
52. 52. Geib, R. & Kahlnan, D. (2000). Sociological Approaches to Health and Medicine, London, Routledge and Kegan Paul.
53. 53. Illich I. Medical Nemesis / I. Illich // Journal of Epidemiology and Commu-nity Health. 2003. V. 57 (12). P. 919-922.
54. 54. Illich I. Medical Nemesis, London, 1974. Calder Boyars.137
55. 55. Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health / I. Illich. New York: Pantheon Books, 1976.)
56. 56. Kelly, I. & McKeon, G. (1976). Common Sense Beliefs about Illness a Me-diating Role for the Doctor Lancet 11, 8522: 1435
57. 57. Maclachlan J., Siegel M. H. Reducing the Costs of TV Commercials by Use of Time Compression // Journal of Marketing Research. -№17 (February 1980). - C. 52-57.
58. 58. McCracken G. Culture and Consumption: New Approaches to the Symbolic Character of Consumer Goods and Activities. Bloomington: Indiana University Press, 1988.
59. 59. Murata, C. Social factors determining health. Access to medical care and health disparities / C. Murata, Y. Kondo // Nihon Koshu Eisei Zasshi. - 2011. - Vol. 58, № 6. - P. 463-467.
60. 60. Payer L. Disease-mongers: How Doctors, Drug Companies, and Insurers are Making You Feel Sick / L. Payer. New York: John Wiley and Sons, 1992.
61. 61. Ritzer G. Prosumption: A new social creature / Telebridge with George Ritzer // The Virtualization of Inter-University and Academic Communication: Methods, Structure, Communities. Moscow: Society of Professional Sociologists, 2011.
62. 62. Street J. 1991. Empirical medical Ethics. //Journal of Medical Ethics, 1991, v.14, pp. 209-221.
63. 63. Tangwa G.B. Between universalism and relativism: a conceptual exploration of problems in formulating and applying international biomedical ethical guidelines // Journal of Medical Ethics. 2004. Vol. 30. Р. 63-67.
64. 64. Walzer M. The Company of Critics: Social Critic and Political Commit-ments in the XXth Century / M. Walzer. New York: Basic Book, 1987