2017 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Оказание медицинской помощи населению при внезапных заболеваниях и угрожаемых жизни состояниях, является одной из приоритетных задач системы здравоохранения. Обеспечение доступности скорой медицинской помощи (СМП) оказываемой населению медицинскими организациями государственной и муниципальной формы собственности рассматривается как фактор национальной безопасности. Среди основных проблем современного этапа развития следует отметить отсутствие единой системы мониторинга и управления системой СМП в стране на разных уровнях ее оказания, приводящие к ослаблению координации и контроля ее деятельности. Своевременное оказание скорой медицинской помощи в муниципальных районах и на границах субъектов РФ происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а на основе территориальной принадлежности, что затрудняет возможность координировать работу с соседними районами обслуживания, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций [2].

В настоящее время программа государственных гарантий определяет параметры структурных преобразований, направленных на эффективное использование государственных ресурсов, критерии доступности и качества, финансовое обеспечение и способы оплаты скорой медицинской помощи [3, 6]. Основными принципами организации СМП являются: доступность, оперативность в работе и своевременность, полнота и высокое качество оказываемой помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации, максимальная преемственность в работе [1, 4, 5].

Материалы и методы

Основными источниками информации явились формы государственной статистической отчетности за период 2014 - 2016 годов, с применением исторического, санитарно-статистического и аналитического методов. Отраслевая форма № 40 "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи", утвержденная Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 №942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи"); федеральная форма № 30 "Сведения о медицинской организации", утвержденная приказом Росстата от 25.12.2014 №723; форма №62 "Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению", утвержденная приказом Федеральной службы государственной статистики от 29.07.2009 №154; Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014-2016 гг. субъекта РФ (Забайкальского края).

Обсуждение результатов

С целью выявления проблемных зон, структурно-организационных особенностей проведен анализ деятельности отделения СМП в муниципальном районе Забайкальского края - Карымский район с 2013 года, времени начала работы скорой помощи в условиях ОМС (Табл. 1). Карымский район имеет свои особенности и характеризуется низкой плотностью населения, с большим количеством труднодоступных населенных пунктов. Численность населения района в 2015 году составила 36475 человек.

Отмечается рост объемов оказания СМП за период 2013-2015 годов в целом по району на 15%, но в сравнении с аналогичными по ЗК и РФ в Карымском районе показатель вызовов ниже на 5% и 6% соответственно. Внутри района объемы по ОСМП распределились неравномерно. Показатели числа вызовов скорой помощи на 1 жителя в Курорт-Дарасунской УБ ежегодно превышают значения по району в среднем на 40%, достигнув значения 0,424.

В общее число выездов входят все выезды бригад СМП с оказанием медицинской помощи населению и безрезультатные. За исследуемый период с 2013 по 2015 гг. число вызовов СМП в Карымском районе имеет нестабильный характер изменений, так же как и показатели обращаемости за СМП на 1000 населения (Рис. 1). Динамика показателей обращаемости в сравнении с нормативами ТПГГ позволяет оценить доступность скорой медицинской помощи. К 2015 году количество выполненных вызовов составило 10700 при показателе обращаемости 297,8 на 1000 населения Несмотря на увеличение объемных показателей, нормативное значение количества вызовов СМП на 1 застрахованное лицо (300 на 1000 населения или 0,3 вызова на 1 застрахованного) не было достигнуто, фактический показатель составил 0,297 вызова, что позволяет определить ограниченную доступность данного вида медицинской помощи.

Рис. 1. Динамика изменения количества вызовов СМП и уровня обращаемости населения за СМП.

Показатели оказания медицинской помощи по ОСМП и району в целом, коррелируют со значениями обращаемости за СМП и числом вызовов на жителя в год. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели района и работы ОСМП в 2014 году ниже, чем в 2013, 2015 на 10-20%. Очевидное объяснение этому явлению - дефекты статистического учета, а не достоверное снижение показателей. Возрастная структура пациентов, обслуживаемых бригадами СМП, за исследуемый период сохраняется стабильной (Табл. 2).

В 25,5% случаев СМП оказывалась детям, в 75,5% - взрослому населению, из числа которых население старше трудоспособного возраста составило 43%. Женщины в возрасте 55 лет и старше - 30,5% (2450 чел.), мужчины в возрасте 60 лет и старше - 12,3% (990 чел.).

Динамика показателей оказанной помощи ОСМП и по Карымскому району в целом представлена в Табл 3.

По всем населенным пунктам показатели оказанной помощи не превышают 300 вызовов на 1000 населения на протяжении всего анализируемого периода, за исключением Курорт-Дарасунской участковой больницы, где показатель выше в разные годы от 20% до 30% средних значений района, что требует дополнительного углубленного анализа.

В возрастной структуре пациентов обслуживаемых бригадами СМП по Карымскому району дети составляют четвертую часть (таблица 4), но в Курорт-Дарасунском районе число вызовов к детскому населению превышает среднерайонное значение на 46%.

На протяжении всего анализируемого периода доля вызовов скорой медицинской помощи сельским жителям стабильна, составляла 18% (Рис. 2).

Рис. 2. Структура вызовов к городскому и сельскому населению

В структуре обращений за СМП в 2015 году в 85% случаев составляли внезапные заболевания и состояния, 8,3% - несчастные случаи, 5,2% - перевозка, 1,5% - роды и патология беременности (Табл. 5).

Сложившаяся структура не имеет особых отличий при сравнении с показателями по Забайкальскому краю и Российской Федерации. Значимым является снижение общего числа перевозок при нарастании аналогичного показателя из сельской местности в два раза. Доля перевозок больных силами фельдшерских бригад СМП составляет в общем по району 5,0% (548 вызовов) от общего количества лиц, которым оказана медицинская помощь. В сравнении с аналогичным показателем по РФ (6,05%) он ниже на 17,4%. В его структуре, помимо обоснованных случаев госпитализации и межбольничной перевозки пациентов, учитываются и другие варианты использования фельдшерских бригад в транспортных целях: плановая перевозка пациентов на гемодиализ, консультации, обследования (туда и обратно), из стационара домой, доставка консультантов, препаратов крови и ее компонентов (для стационаров), выполнение плановых назначений на дому (инъекций, ЭКГ) и другие случаи непрофильного использования бригад СМП.

Число безрезультатных выездов СМП - сложный многофакторный показатель, связанный с демографическими и медико-социальными особенностями, а также организацией оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, в том числе, с возложением на медицинские организации СМП функции по констатации смерти пациентов. В Приказе Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 года №942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" безрезультатные выезды определяются как случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен. Такие выезды имеют высокие значения как в абсолютных значениях, так и в общей структуре вызовов бригад СМП.

Вопрос о целевом использовании сил и средств СМП, освобождение бригад СМП от выполнения несвойственных функций - одна из актуальных задач по оптимизации работы организаций СМП. В то же время дежурства на спортивных и культурно-массовых мероприятиях (или общественных мероприятиях) - неизменная обязанность подразделений СМП, непосредственно не связанная с оказанием медицинской помощи, но широко распространенная на всей территории страны. По данным статистики за 2015 год медицинские организации СМП Карымского района осуществили 3 дежурства на общественных мероприятиях, что составило 0,03% (по РФ 0,16 - 0,20%) всех выездов бригад СМП. Число безрезультатных выездов сократилось на 40%, с 15,2 до 9,3, но превышает общероссийский показатель в два раза, в 2015 году 4,8% от общего количества выездов в РФ. В ряде случаев, обращения в медицинские организации СМП носят характер нерегламентированный Порядком организации ее работы, иными словами - необоснованный, непрофильный. Зачастую, эти обращения в организациях СМП не учитываются вовсе. В 2015 году такие отказы в районе не зарегистрированы, в предыдущие два года не превышали 0,13% (14 вызовов).

Высокие затраты на оказание медицинской помощи в стационарных условиях неизбежно повышают значимость вопросов эффективного использования коечного фонда и обоснованности госпитализации. Число госпитализированных лиц уменьшилось за отчетный период на 12%.

Доли госпитализированных в стационар от тех, кому оказана помощь силами бригад СМП представлена в Табл. 6.

Результаты проведенного анализа определили, что госпитализируется практически каждый десятый, обратившийся за скорой медицинской помощью. Среди детей этот показатель выше, составляет четвертую часть от обратившихся. Среди пациентов, проживающих в сельской местности, госпитализируется каждый пятый.

Низкие уровень госпитализации при оказании СМП связан с процессами взаимодействия первичной медико-санитарной (в том числе, неотложной формы) и специализированной медицинской помощи, и степень вовлеченности в эти процессы подразделений скорой медицинской помощи. Незначительное превышение показателя госпитализации для сельского населения в районе к общероссийскому уровню может свидетельствовать о том, что в структуре вызовов СМП со стороны сельских жителей превалируют случаи более тяжелого состояния пациентов, обосновывающие их госпитализацию.

Для анализа качества работы ОСМП необходимо оценить показатель госпитализированных пациентов из числа доставленных в приемное отделение стационара, что не представляется возможным, т.к. не ведется учет госпитализированных именно от доставленных.

Смертельные исходы при оказании СМП - один из важных показателей эффективности проведения реанимационных мероприятий, результативности работы бригад в целом. Данный показатель в районе составляет 0,01% в период 2013-2014 годов, в 2015 году такие случаи не зарегистрированы.

Анализ показателей деятельности позволил оценить доступность скорой медицинской помощи и сформировал основу планирования потребности населения в данном виде помощи, а также обоснование дифференцированных объемов и сопряженную с объемами дислокацию бригад СМП для обеспечения доступности данного вида медицинской помощи во временные интервалы, установленные нормативными документами.

Заключение

1. Несмотря на увеличение объемов оказания СМП за период 2013-2015 годов в целом по району на 15%, показатель количества вызовов СМП на 1 застрахованное лицо составил 0,293 вызова (по ТПГГ - 0,3 вызова на 1 застрахованного), при этом показатели числа вызовов скорой помощи на 1 жителя в Курорт-Дарасунской УБ ежегодно превышают значения по району в среднем на 30%, достигнув значения 0,424.
2. При проведении анализа выявлено значительное (на 10-20%) снижение показателей деятельности ЦРБ в 2014 году в целом и работы ОСМП в частности. Очевидное объяснение этому явлению - дефекты статистического учета, а не достоверное снижение показателей, отсутствие мониторинга показателя уровня госпитализации путем самообращений и самодоезда.
3. Высокий уровень безрезультатных вызовов (4,8% от общего количества выездов в РФ), несмотря на снижение данного показателя на 40%, с 15,2% до 9,3%, за анализируемый период, а также высокий удельный вес вызовов к пациентам старше трудоспособного возраста (3440) - 43% свидетельствует о необоснованном использовании ресурсов скорой медицинской помощи в районе, очевидных дефектах в организации и оказании первичной медико-санитарной помощи.
4. Представленная характеристика контингента обслуживаемого населения, оценка ресурсного обеспечения, анализ показателей деятельности сформировали основу планирования потребности населения в данном виде помощи. Планирование скорой медицинской помощи предусматривает обоснование дифференцированных объемов и сопряженную с объемами дислокацию бригад СМП для обеспечения доступности данного вида медицинской помощи во временные интервалы, установленные нормативными документами (Прядками оказания скорой медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий).

Список литературы

1. 1. Багненко С.Ф. Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации. - СПб, 2015. - 46 с.
2. 2. Барсукова И.М. Организационные и финансово-экономические механизмы совершенствования скорой медицинской помощи в новых экономических условиях: дис. док. мед. наук. - СПб., 2017. - 437 с.
3. 3. Барсукова И.М. Скорая медицинская помощь: два года в системе обязательного медицинского страхования // Забайкальский медицинский вестник. - 2015. - №1. - С. 99-104.
4. 4. Войт Л.Н., Демиденко Н.Л. Изучение мнения населения о качестве оказываемой амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи (на примере города Благовещенска) // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №3. - С. 122-125.
5. 5. Демиденко Н.Л., Войт Л.Н. Организационные основы и современные проблемы скорой медицинской помощи // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2012. - №2. - Режим доступа: http://www.fesmu.ru/voz/20122/2012207.aspx (дата обращения 03.12.2017)
6. 6. Мирошниченко А.Г., Стожаров В.В., Барсукова И.М., Линец Ю.П. Скорая медицинская помощь в свете государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года // Скорая медицинская помощь. - 2013. - Т. 14, № 2. - С. 4-9.