2018 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин смертности и первичной инвалидности населения России после болезней системы кровообращения. В отличие от многих развитых в экономическом отношении стран (Западная Европа, США) в России продолжается рост онкологической заболеваемости, инвалидности и смертности. За период 2006-2016 гг. заболеваемость злокачественными новообразованиями с впервые установленным диагнозом в России выросла на 21,7 % до 408,6 на 100 тыс. населения, в ДФО самый высокий темп прироста - на 35,5% до 388,7 на 100 тыс. Средний возраст заболевших в 2016 г. в России составил 64,2 года, для мужчин - 64,6, для женщин - 64,0 года (в 2006 г. - 63,4, 63,6, 63,1 года соответственно) Наблюдается рост среднего возраста заболевших для большинства нозологий как у мужчин, так и у женщин. Различия среднего возраста между заболевшими женщинами и мужчинами особенно велики при новообразованиях губы (9,0 года), пищевода (6,1 года), поджелудочной железы (5,4 года), головного мозга (3,6 года), лимфатической и кроветворной ткани (4,1 года), желудка (3,2 года), почки (2,9 года), мочевого пузыря (2,8 года), трахеи, бронхов, легкого (2,5 года), кожи (без меланомы) (2,0).

За период 2006-2016 гг. стандартизованные показатели заболеваемости (мировой стандарт) злокачественными новообразованиями среди мужчин выросли в РФ на 4,53% до 283,09 на 100 тыс., в ДФО на 6,07 % до 300,98; среди женщин - в РФ на 14,48% до 225,6 на 100 тыс., в ДФО -на 20,25% до 238 на 100 тыс. [3].

При стабильном уровне смертности от злокачественных новообразований в период 2006-2016 гг. в РФ (в 2016 г.201,6 на 100 тыс.) в ДФО показатель вырос на 11,4 % до 196,8 на 100 тыс. [3].

По данным официальной статистики Приморского края (с 2014 по 2016 гг.) показатели смертности на 100 000 населения от злокачественных новообразований выросли и составили в 2014 г. -212,6, тогда как в 2016 г. - 229,0. Не снижается и удельный вес больных с IV-ой клинической стадии ЗНО: 2014г -24,7%, 2015г - 23,6%, 2016г - 25,2% (из них почти в два раза вырос удельный вес IV -ой стадии ЗНО желудка 2015г -27,3% и 50,6%-2016г; а ЗНО IV -ой стадии ободочной кишки также с тенденцией к росту: 2015г - 29,4%, 2016г - 33,2%.

По данным Института по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation) сравнительный анализ показателей 22 стран Европы и Центральной Азии показал, что по количеству потерянных лет жизни, Россия занимает наихудшие позиции: по причине рака желудка - 18 место, рака прямой и ободочной кишки - 21 [1].

В 2009 г. по количеству потерянных лет жизни, по причине смертности и инвалидности, онкозаболевания на ДВОСТ ж.д. заняли второе место после травм и отравлений (18%), опередив болезни системы кровообращения (16,8%).

Анализ трудопотерь, вследствие преждевременной смертности от злокачественных новообразований среди мужчин Дальневосточной железной дороги в 2000-2009 гг. показал, что, несмотря на значительные колебания относительного показателя от 7,1 в 2003 г. до 1,3 человеко-лет на 1000 мужчин в 2006г. изменения его статистически не значимы, p> 0,05 (Рис. 1) [4].

Рис. 1. Динамика потерянных лет потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности по причине злокачественных новообразований у мужчин, работающих на Дальневосточной железной дороге за 2000-2009 гг. (на 1000 мужчин).

Обращает на себя внимание, что первичный выход на инвалидность работников Дальневосточной железной дороги в 2016 г. на треть (33%) определяли онкозаболевания, уступая первое место только болезням системы кровообращения (36%). При этом показатель первичной инвалидности по классу новообразований не имеет тенденцию к снижению, а в структуре смертности данный класс занимает 3 место (7,5%). Это свидетельствует о поздней диагностики злокачественных новообразований и необходимости реализации комплекса мероприятий, направленных на их раннее выявление и эффективное лечение.

В настоящее время во всем мире общепризнано, что приоритетное значение в противораковой борьбе имеет профилактика.

Одной из задач по сокращению смертности населения, представленных в "Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. является сокращение уровня смертности от онкологических заболеваний [2]. Это должно достигаться за счет внедрения программ профилактики и скрининговых программ раннего выявления онкологических заболеваний. В России разработаны и успешно реализуются программы профилактики болезней системы кровообращения, а также некоторых других хронических неинфекционных заболеваний, в рамках же противораковой борьбы профилактический раздел (прежде всего, первичная профилактика) практически отсутствует.

Под профилактикой рака подразумевается система комплексной профилактики злокачественных новообразований, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую), а также третичную (противорецидивную) профилактику рака. В настоящее время вполне реально выявление ранних форм рака (рак in situ) ряда органов, в частности, губы, ротовой полости и шейки матки. Более трудным остается своевременное выявление рака желудка, рака легкого, поджелудочной железы, толстого кишечника, яичника.

Обсуждение результатов

Негосударственное учреждение "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД" - одно из старейших медицинских учреждений края. В 2016 году коллектив отметил 125-летний юбилей. За эти годы, пережив Революции, перестройки, оно выстояло и выросло в крупный многопрофильный медицинский центр.

В структуру НУЗ входит стационар на 126 коек и две поликлиники на 700 посещений в смену с числом обслуживаемого населения 35 897 человек, из них работающих железнодорожников - 7152 человек или 19,9%. Все подразделения медицинской организации оснащены современным оборудованием, в них созданы максимально комфортные условия для персонала и пациентов. В учреждении работают более 500 сотрудников среди них- 2 доктора и 11 кандидатов медицинских наук. На базе НУЗ "Отделенческой клинической больницы на станции Владивосток ОАО "РЖД" размещено 6 клинических кафедр Тихоокеанского государственного медицинского университета (Институт терапии и инструментальной диагностики; кафедра медицины труда, гигиенических специальностей и профессиональных болезней; кафедра сестринского дела, институт хирургии: кафедра факультетской хирургии с курсом урологии, кафедра госпитальной хирургии; кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии). Современный уровень оснащения и высокая квалификация кадров позволяет оказывать медицинскую помощь на высоком профессиональном уровне.

Основная задача НУЗ "ОКБ на ст. Владивосток ОАО "РЖД" - это обеспечение медицинской безопасности движения поездов, проведение профилактической работы, направленной на сохранение и удлинение трудоспособного долголетия работающих железнодорожников, на оказание медицинской помощи работающим железнодорожникам, членам их семей и пенсионерам отрасли, прикрепленному населению, в том числе ВМП.

За последние десять лет медицинская организация работает стабильно, постоянно выполняются плановые задания при высокой среднегодовой занятости койки - 330 дней в году при сокращении средней длительности лечения в среднем по учреждению до 9,2 дня, в том числе по хирургическому профилю до 6-7 дней; оборот койки высокий 36-37; оперативная активность также высокая - в среднем 80-85%; простой койки минимальный.

Источники финансирования учреждения:

• средства от оказания медицинской помощи в рамках реализации программы Государственных гарантий из средств ОМС;
• по договорам с физическими и юридическими лицами и страховыми компаниями на оказание платных медицинских услуг;
• по договорам ОАО "РЖД" на проведение медосмотров работников;
• по договорам ДМС медицинских услуг работникам ОАО "РЖД";
• целевое финансирование ОАО "РЖД" на содержание и ведение уставной деятельности.

НУЗ на протяжении многих лет работает экономически стабильно, основным источником финансирования являются средства ОМС и платные услуги, также прослеживается четкое замещение платных услуг средствами ОМС и наоборот.

На базе медицинской организации созданы и успешно функционируют два Центра:

- Центр новых технологий в хирургии, где оказывается высококвалифицированная медицинская помощь по эндоскопии, абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии, гинекологии, при заболеваниях щитовидной и молочной желез, в том числе ВМП. Весь спектр оперативных вмешательств выполняется с применением малоинвазивных технологий, с использованием оборудования и расходных материалов брендовых производителей;

- Центр урологии и литотрипсии является единственным подразделением на Дальнем Востоке по подбору кадров и оснащения современным оборудованием с высокой разрешающей способностью, которому присущи современные, безопасные и эффективные методики лечения. Врачи - урологи Центра урологии и литотрипсии внедрили методику удаления коралловидных камней, позволяющую освободить пациента от камней, которые занимают практически всю полость почки, не нарушая ее функции и сведя к минимуму опасность развития такого осложнения, как потеря органа. Специалистам центра удалось перевести на малоинвазивные технологии все реконструктивно-пластические операции мочевыделительной системы, в том числе врожденные пороки развития. А также полностью перейти на способы оперативной коррекции заболеваний с применением малоинвазивных оперативных вмешательств, используя лазерные, ультразвуковые и эндоскопические современные технологии, заняв при этом лидирующую позицию на рынке медицинских услуг не только на территории Дальнего Востока и Сибири, но во всем Тихоокеанском Регионе. В работе используется аппаратура с высокой разрешающей способностью, что свело к минимуму проведение открытых высокотравматичных оперативных вмешательств.

Несомненно, гордостью Центра урологии и литотрипсии является создание уникальной базы данных нейроуродинамических исследований у больных с различными функциональными нарушениями органов мочевыведения - их число превысило 600 тыс.

На основании накопленного опыта опубликовано более 200 научных статей, в том числе и в зарубежной печати. Издано 5 монографий в соавторстве с ведущими экспертами мировой урологии. Врачи Центра являются лауреатами государственной премии "врачи года 2006" за создание нового метода диагностики в урологии.

Высокий профессиональный уровень сотрудников обеих Центров, широкое внедрение скрининговых технологий ранней диагностики онкопатологии, технологий эндовидеохирургии, лапароскопии, эндоскопии, в сочетании с лазерными и ультразвуковыми технологиями, а также с современными достижениями фармакологии, физиотерапии и функциональной диагностики, дают отличные результаты в диагностике, лечении и реабилитации обслуживаемого населения.

В целом медицинская организация имеет высокий рейтинг на рынке медицинских услуг на обслуживаемой территории и пользуется огромным спросом у населения. В среднем очередь на госпитализацию плановой хирургической помощи составляет до 2-3 месяцев. Данная ситуация обусловлена рядом причин.

С апреля 2015 года в практику НУЗ внедрена "Программа инновационного развития хирургической помощи больным с новообразованиями органов брюшной полости и малого таза". Особое внимание в данном проекте уделено скрининговым технологиям колоректального рака, рака предстательной железы, а также органам малого таза. Программа реализуется амбулаторно-поликлиническим звеном и стационарными подразделениями: МЦНТХ, ЦУиЛТ, отделениями патологической анатомии и лабораторной диагностики. Положительными результатами внедрения являются: рост выявляемости первичных ранних форм колоректального рака, рака предстательной железы, повышение оперативной активности и, как следствие, увеличение доходов стационара НУЗ.

На Рис. 2 представлена информация о количестве гистологических верифицированных форм рака различной локализации в динамике с 2011 года по 2017 год эндоскопические и хирургические удаленные материалы в НУЗ "ОКБ на станции Владивосток ОАО "РЖД".

Рис. 2. Общая динамика количества гистологических верифицированных злокачественных образований в ПАО НУЗ "ОКБ на ст. Владивосток ОАО "РЖД" в 2011-2017 гг., в том числе хирургически и эндоскопически.

Реализация Программы инновационного развития хирургической помощи больным с новообразованиями органов брюшной полости и малого таза в НУЗ показала ее высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность: за период 2014-2017 гг. почти в 6 раз увеличилась диагностика ранних форм рака толстой кишки, в 12 раз - рака желудка, в 5 раз - рака мочевого пузыря, в 1,5 раза - рака предстательной железы; в 2,5 раза возросло количество верифицированных форм рака: с 35 % (234 сл.) в 2014 г. до 89,2% (664 случая) - в 2017 году. Из них рост эндоскопически выявленных форм рака, а это ранние формы, увеличился с 53 (22,6%) до 389 случаев (58,6%); доля доходов от ОМС и платных услуг выросла с 55,4% в 2007 г. до 76,25% в 2017 г.

Также в НУЗ отмечается рост прооперированных хирургическим путем пациентов с новообразованиями на 11,5 % - с 667 до 744 случаев. Но не все пациенты с выявленной патологией на амбулаторном этапе попадают на госпитализацию в хирургические подразделения НУЗ. Это связано с тем, что не все направленные на эндоскопическое исследование пациенты являются обслуживаемым населением. Согласно, прил.3 приказа ДЗПК от 13.07.2015г №580-о "Об оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях на территории Владивостокского городского округа" за НУЗ для проведения фиброколоноскопии закреплена маршрутизация еще четырех крупных поликлиник г. Владивостока.

Рис. 3. Динамика роста верифицированных злокачественных образования по локализациям за период 2011-2017 гг. в ПАО НУЗ "ОКБ на ст. Владивосток ОАО "РЖД".

На Рис. 3 отражена информация о динамике гистологических верифицированных форм рака по локализации, где отмечается значительный рост, почти в четыре раза, онкологической патологии ранних форм толстой кишки, желудка, мочевого пузыря и предстательной железы. И в то же время регистрируется снижение выявленных форм рака молочной железы, что связанно с увольнением онколога-маммолога.

Выявляемость ранних форм онкопатологии является социально значимой проблемой на территории ДФО, поэтому данный сегмент рынка медицинских услуг остается востребованным и нуждается в развитии. Для дальнейшей работы в данном направлении необходимо, в первую очередь, создать условия для получения лицензии по ВМП онкология.

Проведенный анализ позволил установить проблемные зоны, решение которых позволит повысить качество медицинской помощи, увеличить потоки пациентов, сократить сроки ожидания госпитализации, позитивно отразится на имидже НУЗ и финансовых показателях. С этой целью разработана "Комплексная программа развития НУЗ "ОКБ на ст. Владивосток ОАО "РЖД" на 2018-2020 год" и детальный план ее реализации по всем направлениям.

Реализация программы комплексного развития НУЗ обеспечит решение следующих задач:

- улучшить диагностику онкологической патологии органов брюшной полости и малого таза на ранних этапах заболевания за счет внедрения скрининговых технологий;

- позволит выполнение федеральных территориальных медико-экономических стандартов в полном объеме и соответствующего качества.

- повысит удовлетворение потребностей потенциальных корпоративных и коммерческих клиентов в современных методиках диагностики и лечение;

- создание новых источников получения прибыли за счет расширения спектра диагностических и лечебных возможностей НУЗ;

- поддержание положительного имиджа НУЗ "Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО "РЖД" на рынке платных услуг за счет постоянного внедрения новых современных малоинвазивных медицинских технология в диагностике и лечении больных с различной патологии.

Показатели результативности реализации программы на основе сбалансированной системы показателей представлены в таблице 2.

Заключение

1. Рост заболеваемости и высокий уровень смертности и инвалидности по причине злокачественных новообразований свидетельствуют о высокой актуальности раннего выявления и эффективного лечения данной патологии.

2. Реализация Программы инновационного развития хирургической помощи больным с новообразованиями органов брюшной полости и малого таза в НУЗ "ОКБ на ст. Владивосток ОАО "РЖД" показала ее высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

3. Использование современных подходов к планированию (SWOT-анализ, риск-менеджмент, сбалансированная система показателей) позволило разработать "Комплексную программу развития НУЗ "ОКБ на ст. Владивосток ОАО "РЖД" на 2018-2020 гг." и детальный план ее реализации по всем направлениям.

4. Реализация Программы приведет к укреплению и развитию медицинской деятельности, усилению позиций НУЗ на рынке медицинских услуг Владивостокского городского округа и Приморского края, раннему выявлению пациентов с онкопатологией; будет способствовать их ранней реабилитации, ранней социальной адаптации, а также улучшит качество и продолжительность жизни пациентов после оперативных вмешательств; рост доходов по внекорпоративным источникам финансирования положительно скажется на мотивации медицинских работников, их качестве жизни.

Список литературы

1. 1. Институт по измерению показателей здоровья и оценке состояния
2. 2. здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation), Сеть человеческого развития (Human Development Network), Всемирный банк (The World Bank). Глобальное бремя болезней (Global Burden of Disease): порождение доказательств направление политики - региональное издание для Европы и Центральной Азии. Seattle, WA: IHME, 2013.
3. 3. Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г." Электронный ресурс, режим доступа: http://www.zakonprost.ru/content/base/part/538230
4. 4. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, 2018. 250 с.
5. 5. Солохина Л.В., Салашник В.М., Широглазова Н.В. Тенденции потерь трудового потенциала Дальневосточной железной дороги. Дальневосточный медицинский журнал. №3. 2008.