2018 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Анализируя работу по организации здравоохранения в части контрольно-ревизионной службы и деятельности экспертизы качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания (далее - ТФОМС РСО - Алания) в середине второго десятилетия двадцать первого века можно сделать определённые выводы касательно основных нарушений договорных отношений и нормативно-правовой базы участниками системы обязательного медицинского страхования (страховых медицинских организаций и медицинских организаций) на территории отдельно взятого региона Российской Федерации.

Обсуждение результатов

В соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации и Федеральным законом от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нарушения, допускаемые руководством страховых медицинских организаций и медицинских организаций и фиксирующиеся сотрудниками контрольно-ревизионного отдела ТФОМС РСО - Алания в рассматриваемом периоде [1], можно классифицировать на две основные группы:

- средства обязательного медицинского страхования, использованные участниками системы не по целевому назначению;

- средства системы обязательного медицинского страхования, израсходованные участниками неэффективно [2].

Проблематика нарушений в организации здравоохранения в рамках использования средств системы обязательного медицинского страхования характеризуется как объективными, так и субъективными причинами. Если среди первых можно акцентировать внимание законодателя на коллизиях в право применении и пробелах в праве в организации здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования, то вторые, в основе которых лежат субъективные факторы, обусловлены, прежде всего, уровнем правовой грамотности и правовой культуры менеджмента в организации здравоохранения участников системы обязательного медицинского страхования.

Среди объективных причин правонарушений в организации здравоохранения в расходовании средств в сфере обязательств, вытекающих из заключения договоров на оказание и оплату медицинских услуг и договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, наиболее актуальными представляются:

- обусловленные необходимостью ремонта и замены устаревшей материально-технической базы (зданий, машин и оборудования) в целях бесперебойного и качественного оказания медицинской помощи застрахованному в организации здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования населению;

- характеризующиеся недофинансированием отдельных расходных статей обязательств бюджетов соответствующих уровней бюджетной системы Российской Федерации, прежде всего, бюджета субъекта Федерации на закупку иммуноглобулинов и вакцин (туберкулин и т.д.);

- тариф на медицинскую помощь в организации современного здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования не всегда учитывает и покрывает необходимость расходов учреждений здравоохранения, в основном государственной формы собственности, в части коммунальных услуг; работ и услуг по содержанию имущества; прочих работ, услуг в связи с тем, что многие учреждения здравоохранения были построены в советское время и располагают большой квадратурой площади, зачастую не использующейся (в большинстве своём на территории Республики Северная Осетия - Алания это центральные районные больницы).

В сложившихся сложных финансовых условиях в организации здравоохранения руководство участников системы обязательного медицинского страхования (страховых медицинских организаций и, прежде всего, медицинских организаций) зачастую встаёт перед выбором нарушать те или иные нормы законодательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

В ходе проверок контрольно-ревизионным отделом ТФОМС РСО - Алания страховых медицинских организаций и медицинских организаций в анализируемом периоде (2013 - 2017 гг.) на предмет целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования были установлены факты наличия средств на счету одного источника финансирования участника системы обязательного медицинского страхования и необходимость осуществления расходов в рамках обязательств в организации здравоохранения, для которых предусмотрены средства иных источников финансирования, и наоборот (средства системы обязательного медицинского страхования; бюджеты соответствующих уровней бюджетной системы Российской Федерации; средства Фонда социального страхования; средства, предусмотренные на реализацию программ модернизации здравоохранения и т.д.).

Законодательная база Российской Федерации в организации здравоохранения и принятые во исполнение её нормативно-правовые акты субъектов Федерации предусматривают оказание услуг в сфере здравоохранения, в том числе и в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи с учётом критериев доступности и качественности; поэтапное повышение заработной платы врачебному, среднему и младшему медицинскому, а также немедицинскому персоналу в соответствии с майскими Указами Президента РФ. Реализация вышеназванных мероприятий требует финансового обеспечения в организации здравоохранения не только в части обязательного медицинского страхования (что происходит на практике) и зачастую достижение одной цели требует отвлечения средств, которые могли быть направлены в другие проблемные зоны.

Коллизией в право применении в организации здравоохранения мы считаем возникающее противоречие в результате осуществления своих полномочий должностными лицами, в связи с расхождениями и несовпадениями в нормативно-правовой базе [3].

Пробелами в праве принято понимать отсутствие какой-либо нормы, регламентирующей определённую ситуацию.

В ходе осуществления проверок и ревизий специалисты контрольно-ревизионного отдела ТФОМС РСО - Алания в 2013-2017 годы руководствуются в целях квалификации затрат на работы и услуги по содержанию имущества к капитальному ремонту, не предусмотренному в организации здравоохранения в качестве разрешенных расходов в структуре тарифа медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования на уровне постановлений Правительства Республики Северная Осетия - Алания о программах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, положениями постановления Госстроя СССР от 29 декабря 1973 года №279, согласно которым смена дверных и оконных коробок считается работами, включающимися в капитальный ремонт [4]. Важно заметить, что в советское время использование пластиковых дверей и окон ещё не приобрело такого широкого распространения. В результате изложенного, судебные органы решают споры между участниками системы обязательного медицинского страхования (территориальными фондами обязательного медицинского страхования и медицинскими организациями) по вопросам отнесения расходов, связанных с установкой пластиковых дверей и окон, в отдельных случаях, как к капитальному, так и к текущему ремонту.

В качестве одного из многочисленных примеров коллизии в право применении в организации здравоохранения в части оплаты труда в системе обязательного медицинского страхования можно привести различия в положениях Федерального закона от 28 декабря 2013 года №426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" и постановления Правительства Республики Северная Осетия - Алания от 23 марта 2012 года №83 "О введении отраслевой системы оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания" в отношении компенсационных выплат работникам государственных учреждений (повышения оплаты труда на работах с вредными и (или) опасными условиями труда). В первом случае (Федеральный закон от 28 декабря 2013 года №426-ФЗ) регламентируется обязательная специальная оценка условий труда [5], по результатам которой устанавливаются классы условий труда на рабочих местах. Во втором случае (постановление Правительства Республики Северная Осетия - Алания от 23 марта 2012 года №83) приводится перечень должностей с вредными и (или) опасными условиями труда, для которых устанавливаются компенсационные выплаты [6].

Средства обязательного медицинского страхования, израсходованные не по целевому назначению в 2013-2017 гг. медицинскими организациями на территории Республики Северная Осетия - Алания, использовались:

- на выплаты необоснованной заработной платы руководителю медицинской организации и на начисления на выплаты по оплате труда на суммы необоснованной заработной платы руководителю;

- на оплату по обязательствам иных источников финансирования;

- на содержание структурных подразделений, не относящихся к обязательному медицинскому страхованию;

- на расходы, не включенные в тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части капитального ремонта;

- на оплату медицинской помощи, не включённой в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

- на приобретение оборудования и хозяйственного инвентаря стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу;

- на погашение кредитных обязательств;

- на возмещение средств обязательного медицинского страхования, израсходованных не по целевому назначению за счёт средств обязательного медицинского страхования;

- на оплату штрафов физических лиц;

- на приобретение иммунобиологических препаратов, вакцин, сывороток;

- на приобретение хозяйственного инвентаря стоимостью менее ста тысяч рублей за единицу до вступления в силу редакции Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Федеральный закон от 25 ноября 2013 года №317-ФЗ) [7];

- кроме того, в ряде случаев устанавливались расходы, неподтверждённые первичными учётными документами.

Эффективность затрат в организации здравоохранения в сфере обязательного медицинского страхования предполагает наиболее высокий результат (качество) при наименьших расходах (цена).

В части неэффективного использования средств системы обязательного медицинского страхования, прежде всего, необходимо выделить осуществление расходов в организации здравоохранения на закупки товаров, работ, услуг в нарушение норм Федерального закона от 5 апреля 2013 года №44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд". Наиболее актуальными правонарушениями следует считать:

- несоблюдение конкурсных процедур;

- осуществление закупок товаров, работ, услуг у единственного поставщика по завышенным ценам [8].

Несовершенство законодательства в области закупок и постоянно меняющиеся нормы права - одна из причин основы возникновения коррупционной составляющей в организации здравоохранения в сфере обязательного медицинского страхования. Важно понимать, что коррупционные проявления существенно ограничивают возможности построения социального государства [9].

Стоматологические медицинские организации, задействованные в системе обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания (в анализируемом периоде все без исключения частной формы собственности) в большинстве случаев нарушали положения Соглашений о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (закупки материалов, не предусмотренных перечнем лекарственных средств и медицинских изделий, необходимых для оказания стоматологической медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), что также можно квалифицировать в качестве неэффективного расходования средств.

Кроме того, при оказании стоматологических услуг на платной основе и в рамках обязательного медицинского страхования нарушались требования организации раздельного учёта по каждому источнику финансирования, предусмотренные договорами на оказание и оплату медицинских услуг.

Страховые медицинские организации Республики Северная Осетия - Алания в анализируемом периоде отметились нарушениями договоров о финансовом обеспечении в части несвоевременного перечисления средств на счета медицинских организаций.

В современных условиях в целях минимизации нецелевого и неэффективного использования средств системы обязательного медицинского страхования в организации здравоохранения её участниками: страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, а также для профилактики возможных правонарушений необходимо в большей степени популяризовать роль самой системы обязательного медицинского страхования.

Развитие уровня правовой культуры и правовой грамотности в организации здравоохранения населения и работников медицинских организаций, прежде всего, их руководящего состава позволит впоследствии значительно снизить негативное влияние субъективного фактора, обуславливающего правонарушения в системе обязательного медицинского страхования. Огромная роль в этом направлении должна отводиться разъяснительной работе Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Вопросы доступности и качества лечебно-профилактических, диагностических и консультативных услуг представляют собой социальную проблематику, рассмотрение которой возможно только при взвешенной оценке имеющихся ресурсов здравоохранения и грамотной реализации властных инициатив 10].

Совершенствование нормативно-правовой базы в организации здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования и дальнейшее развитие законодательных инициатив должно положительным образом сказаться на решении проблематики, относящейся к объективным причинам правонарушений в расходовании средств участниками системы обязательного медицинского страхования.

Список литературы

1. 1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
2. 2. Бюджетный кодекс Российской Федерации" от 31 июля 1998 года №145-ФЗ (ред. от 28.03.2017).
3. 3. Чеджемов А.Ю. Коллизии право применения в области обязательного медицинского страхования (на примере Республики Северная Осетия - Алания) // Конституция и конституционная законность. Материалы X научно-практической конференции.- 2017.- С. 203-209.
4. 4. Постановление Госстроя СССР от 29 декабря 1973 года №279 "Об утверждении Положения о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений".
5. 5. Федеральный закон от 28 декабря 2013 года №426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".
6. 6. Постановление Правительства Республики Северная Осетия - Алания от 23 марта 2012 года №83 "О введении отраслевой системы оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания".
7. 7. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
8. 8. Федеральный закон от 05 апреля 2013 года №44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".
9. 9. Цалиев А.М. Противодействие коррупции как одно из условий построения социального государства. // Российский судья.- 2016, №7. С. 45-50.
10. 10. Демуров Т.М., Михайлёва Н.Ю., Чеджемов А.Ю. Общественное мнение о состоянии системы здравоохранения в Республике Северная Осетия - Алания // Знание. Понимание. Умение. - 2010, №4. - С. 229