2019 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Организация стоматологической помощи населению Дальневосточных провинций России продолжает строиться по сценарию, сформированному в системе здравоохранения бывшего СССР, когда основным элементом системы была традиционная городская стоматологическая поликлиника (государственная и муниципальная), где оказывалась стоматологическая помощь пациентам практически по всем направлениям [5]. Параллельно существовали стоматологические отделения (кабинеты) в составе территориальных поликлиник общего профиля, медико-санитарных частей (МСЧ), больниц, диспансеров, женских консультаций, здравпунктов промышленных предприятий и др.). Кроме того, весьма эффективно работали стоматологические кабинеты в образовательных учреждениях (школы, дошкольные учреждения, высшие и средние специальные учебные заведения), которые выполняли основной объем профилактических мероприятий. Основными формами оказания стоматологической помощи населению были следующие:

I. Централизованная - прием населения проводится в стоматологической поликлинике или отделении (кабинете) в составе другой медицинской организации (МО).

II. Децентрализованная - постоянно действующие стоматологические кабинеты в составе здравпунктов промышленных предприятий и организаций и в образовательных учреждениях.

III. Выездная форма - наиболее эффективна на селе, детям в детских дошкольных учреждениях, инвалидам, одиноким и престарелым гражданам.

Что же относительно негосударственных стоматологических организаций ("ИЧП" - индивидуальные частные предприятия, "ООО" - общества с ограниченной ответственностью), то они стали организовываться в середине 1990-х годов, преимущественно в региональных столицах субъектов РФ Дальневосточного федерального округа (ДФО) [4]. Основную массу негосударственных стоматологических организаций составляли микропредприятия - относительно небольшие клиники (на 3-5 кресел) и отдельные кабинеты. (Микропредприятие - стоматологическая клиника со средней численностью персонала до 15 должностей с годовой выручкой до 120 млн. руб. - прим. авторов). В условиях свободного рынка медицинских услуг у населения появляется реальная возможность выбора стоматологического учреждения и врача. Конкуренция между клиниками по привлечению пациента в определенной мере способствует повышению качества стоматологической помощи в целом. Поскольку Дальневосточный федеральный округ, в состав которого входит 11 субъектов РФ самый удаленный от столицы и исторического центра России регион, то уже этот факт создал довольно серьезные проблемы в условиях либеральной трансформации государства на рубеже XX-XXI веков, учитывая его размеры, климатогеографические особенности, развал транспортных связей, значительное снижение уровня человеческого потенциала и др.

В советское время прилагалось немало усилий для освоения этой провинции России повышения плотности населения, развития инфраструктуры, строительства военно-морских баз, освоения ресурсов и т.д. В результате распада СССР Дальний Восток оказался в весьма уязвленном положении: дальневосточники стали покидать регион (за годы рыночных реформ ДФО покинуло более 2 млн. населения)

На фоне деградации промышленности и социальной сферы ДФО система охраны здоровья населения была трансформирована в производство медицинских услуг, что связано с внедрением в отечественную медицину принципов рынка (производства медицинских услуг, их куплю и продажу). Это потребовало формирования и регулирования правовых аспектов оказания медицинской (стоматологической) помощи. По мнению отдельных специалистов, оказание медицинской помощи регулируется в основном нормами публичного права, а предоставление медицинских услуг нормами частного права. Мы осознаем, что понятие "медицинская помощь" является более широким, чем "медицинская услуга" с позиций социального подхода. В то же время понятие "медицинская услуга" может рассматриваться более широко, чем медицинская помощь в случаях, когда речь идет не только о мерах, направленных на лечение пациента, но и о предоставлении дополнительных сервисных услуг пациенту в процессе получения медицинской помощи [2, 16].

Конкретное определение "медицинской услуги" и "медицинской помощи" приводится в Федеральном законе № 323 (№ З23-Ф3), при этом происходит их разграничение как неравных понятий. Стоит отметить, что ранее действующая редакция № 323-ФЗ содержала только понятие "медицинская помощь". И лишь в новой редакции введена дефиниция "медицинская услуга" как "медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение". (Федеральный закон от 21.11.2011 г. № З23-Ф3 (ред. от 03.07.2016 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.10.2016 г.). - ст. 2 абз 4. и № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016 г.) (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.10.2016 г.). - ст. 2 абз 3.)

Управляющие структуры современной России указывали на то, что необходима разработка и реализация либеральной стратегии реформирования отрасли и дальнейшего совершенствования рынка медицинских услуг, под которой следует понимать сложную систему воздействий, осуществляемых на государственном и региональных уровнях, на те или другие конкретные медико-социальные ситуации с целью более эффективного функционирования всех структур системы оказания медицинской помощи гражданам. Для повышения социально-экономической эффективности рынка медицинских услуг необходимо обеспечить не только общедоступность услуг, но также развитие и совершенствование национальной медицины на уровне мировых стандартов. Выполнение такой сложнейшей задачи посильно не отдельным рыночным субъектам, а лишь государству в целом. Однако это не должно сводиться к полной государственной монополизации данной системы. Речь идет об обосновании оптимального соотношения рыночных и нерыночных начал в деятельности системы здравоохранения (равного соотношения государственных и негосударственных производителей медицинских услуг).

Обсуждение результатов

В качестве относительно успешного примера соотношения сочетания рыночных и не рыночных механизмов реформирования отечественного здравоохранения приводим достаточно бурно развивающуюся отрасль современной медицины России - стоматологию [7]. Реформа отечественной стоматологии очень близка по своему духу либералам-реформаторам, поскольку, у нас на глазах, за неполных два десятилетия доля частного сектора в отечественной стоматологии превысила 80% [23]. При этом важно отметить, что рост цен на медицинские услуги значительно (в 4,3 раза) опережал рост цен на потребительские услуги в последние десять лет. Спрос на стоматологические услуги всегда был устойчивым, но в то же время фактор влияния цены на уровень потребления оказывался низким. Даже у малообеспеченных слоев населения расходы на медицинские услуги становятся неизбежными, занимая значительную часть в семейном бюджете. Уровень расходов населения не является окончательным, поскольку в сфере отечественной медицины высока доля "серого" рынка [3].

На современном этапе освоения Дальнего Востока России, формирования территорий опережающего социально-экономического развития (ТОСЭР) имеет место острая необходимость ориентации социальной политики региона в рамках союза государства и бизнеса с целью повышения качества жизни постоянного населения, что должно снизить миграционные устремления значительной части дальневосточников. Планирование и прогнозирование стоматологической помощи населению малонаселенных территорий Хабаровского края должно отвечать требованиям рынка медицинских услуг. В составе государственных стоматологических организаций появились хозрасчетные подразделения, формируется механизм скрытой аренды, в структуре их доходов наблюдается отчетливая тенденция значительного роста прямых платных услуг, что положило начало этапу коренных преобразований организации работы, как отдельных врачей-стоматологов, так и организаций в целом. Реализация рыночных отношений ставит перед службой стоматологической помощи ДФО новые задачи по разработке эффективных методов организации производства стоматологических услуг населению региона в условиях первичной медико-санитарной помощи.

В связи с тем, что Южные регионы ДФО, в том числе Приморский и Хабаровский края в значительной своей части граничат с КНР, то стоматологические учреждения региона всех форм собственности начинают реально конкурировать по ценам, видам и качеству предоставляемых услуг с клиниками приграничных городов провинции Хейлуцзян (Хэйхэ, Удалянчи, Фуюань и др.). Усугубляет ситуацию на рынке стоматологических услуг рост приграничной конкуренции за счет расширения объемов стоматологического туризма в Южную Корею за счет "безвизового въезда" с 01.01.2014. Причем, средние потребительские цены на стоматологические услуги в большинстве поселений ДФО имеют устойчивую тенденцию к росту, что позволяет производителям в приграничных городах КНР и Южной Кореи усиливать успешную конкуренцию по ценовым характеРистикам с отечественными производителями стоматологических услуг всех форм собственности.

В ДФО с 2005 по 2019 гг. изменилась структура производимых стоматологических услуг. В частности более 50% объемов составляют услуги ортопедической стоматологии, около четверти производимых объемов услуги терапевтической стоматологии, менее 15% услуги детской стоматологии. Последующие места занимают услуги хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Значительно уменьшились виды и объемы услуг по профилактике стоматологических заболеваний, что, в определенной мере стало стимулом развития частного сектора, который достаточно динамично подстроился под рыночные предпочтения потребителей [4].

Перманентный экономический кризис последних лет вызвал ответные реакции органов управления различного уровня. В частности, усилена ответственность регионов за социальные расходы параллельно с коррекцией законодательства о правовом положении медицинских, в том числе и стоматологических организаций в виде реализации Закона РФ № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) медицинских организаций". Формируется механизм реализации платежей населения за оказанные услуги. Неоднозначность нововведений состоит в том, что в обмен на увеличение уровня самостоятельности государственных стоматологических клиник, повышается зависимость от выполнения государственного заказа, что сопровождается ростом Рисков для стоматологических отделений/кабинетов государственных медицинских организаций в значительной части малонаселенных территорий региона. Поскольку выполнение объема государственного задания в связи с низкой плотностью населения не позволит вывести на уровень рентабельности такую стоматологическую организацию, то Риск её закрытия (ликвидации) резко возрастает, что и происходило в течение последних десятилетий.

Именно это и происходит в реальной жизни в сельских и отдаленных северных районах ДФО. Обеспечение доступности медицинской помощи для широких слоев населения неизменно декларируется как важнейшие приоритет государственной политики в области охраны здоровья. В этой связи следует отметить, что комплекс мер, призванных реализовать эти приоритеты был сформирован и в 2011-2013 гг. во всех субъектах РФ были осуществлены программы модернизации отрасли, включающие масштабное переоснащение производственных мощностей медицинских организаций медицинским оборудованием, широкое внедрение информационных технологий, изменение кадровой политики, внедрение медицинских стандартов и др. Однако, эта модернизация приобрела стройную систему ликвидации многих медицинских организаций отдаленных северных и сельских поселений, что сопровождалось формированием тяжелейшего кадрового дефицита больниц и поликлиник.

В наибольшей мере пострадала первичная медико-санитарная помощь, именно на первом этапе медицинской помощи населению (сельском врачебном участке), или (с учетом новых организационных структур) территориальном медицинском объединении жители сельских и отдаленных северных районов и должны получать квалифицированную медицинскую помощь (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую). Эти условия наиболее соответствуют соблюдению принципов общеврачебной практики и семейного медико-социального обслуживания [24]. Именно на сельском врачебном участке в первую очередь и следует внедрять современные формы первичной медико-санитарной помощи, в том числе и в стоматологии. Структура первого этапа стоматологической помощи формируется в зависимости от численности обслуживаемого населения (5-9 тыс. человек), радиуса обслуживания (7-10 км), расстояния до центральной районной больницы (ЦРБ) и уровня развития логистики. В задачи врача стоматолога общей практики входит оказание населению общедоступной стоматологической помощи, проведение профилактических мероприятий и формирование у жителей установок и навыков здорового образа жизни.

Если внимательно посмотреть на происходящее в медицине в течение последних лет, то в продукции и в средствах производства доказала свою эффективность радикальная конвергенция цифрового и физического. В ситуации реализации стратегии развития - если стоматологическое предприятие не выпускает новую модель медицинских услуг ежегодно в условиях быстро развивающегося и тесного цифрового мира, оно проигрывает конкурентам. В модернизации производства - увеличились эффективные возможности для автоматизации производства, поэтому часть медицинского персонал постепенно замещается операторами цифровых технологических процессов (Рис. 1.).

Рис. 1. Современное рабочее место зубного техника краевой стоматологической поликлиники "Регион" (г. Хабаровск. 2017 г.).

Любая модернизация - это окончательное разрушение старой технологической платформы критической массой новых технологий, эволюционно развивающихся долгие годы. Промышленная революция происходит через трансформацию средств производства и продукта, разрабатываемого и производимого этими инструментами. Как следствие - кардинальный рост производительности труда, скорости выпуска продукта и его качества с параллельным сокращением числа штатных должностей персонала (Рис.2.).

Рис. 2. Современное рабочее место стоматолога-ортопеда краевой стоматологической поликлиники "Регион" (г. Хабаровск. 2017 г.).

О ключевых компонентах эффективного производства. Динамически меняющееся производство медицинских/стоматологических услуг выдвигает новые требования к высшей медицинской школе как социальному институту, который формирует заказ на качество профессиональной подготовки будущих врачей-стоматологов, которые смогут работать в условиях реального производства стоматологических услуг, обеспечивая требуемый уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи широким слоям населения. Это, в свою очередь, требует изменения целей, задач и отдельных функций высшей медицинской школы, а следовательно - форматов и технологий ее деятельности, а также значительного роста мотиваций, как в среде преподавателей, так и студентов [12,15,18].

Проведенный анализ отдельных аспектов подготовки будущих стоматологов в условиях реализации федерального образовательного стандарта третьего поколения (ФГОС-3) на фоне видимого "благополучия" демонстрирует отдельные негативные тенденции в студенческой среде по данным социологических опросов. Всего 56,79 ± 3,89 % студентов имеют высокий уровень мотивации к овладению профессией современного врача-стоматолога, а 63,58 ± 3,78 % респондентов имеют академические задолженности за прошедший семестр и 64,20 ± 3,77 % - за текущий, лишь 64,81 ± 3,75 % студентов охвачены подготовкой на далеко не современных симуляторах [4]. Стоматологические факультеты пяти региональных медицинских вузов, выпуская врачей стоматологов общего профиля для работы в условиях медицинских организаций первичного уровня, к сожалению, не имеют собственных клинических баз, которые могли бы полностью соответствовать реализации технологии врача-стоматолога общей практики (ВСОП).

Что нужно сделать, чтобы современные компоненты производственных систем и технологии заработали в отечественных медицинских производственных системах?

Управляющим структурам медицины ДФО следует в короткий промежуток времени перенять опыт трансформации медицинских организаций и их руководителей в соседних Китае и Республика Корея, которые как губка впитывают лучшие мировые стоматологические практики. В организационной структуре наших МО необходимо обеспечить плотное сотрудничество подразделений ИТ и НИОКР с совместными разработками новых продуктов и модернизацией существующих. Работать с вендорами и интеграторами информационных систем, в свою очередь динамично развивающимися синхронно с технологиями и предлагающими комплексные решения автоматизации всего жизненного цикла производимых товаров и услуг [23].

Начавшийся в начале 1990-х годов процесс демонтажа государственно-монополистических структур и административно-командного стиля управления в отрасли, по мнению либералов - реформаторов не означал полной, никем неконтролируемой децентрализации и отказа от государственного регулирования рынка медицинских услуг, в том числе и в стоматологии. По их мнению, в обозримом будущем возможно формирование гибкой системы государственного влияния на два противоречивых начала в отечественной медицине - плана и рынка [14]. Основные направления развития региональной стоматологии должны использовать наработанные в современном промышленном производстве подходы (Рис. 3.)

Рис. 3. Реализуемые в промышленном производстве подходы для разработки и формирования информационных систем управления (https://habr.com/ru/post/401111/)

У истоков необходимости внедрения цифровой модернизации региональной стоматологии. В конце прошлого века реформирование национальных систем здравоохранения явилось характерной чертой их развития в подавляющем большинстве стран бывшего СССР. То, что подобное реформирование начиналось с разных стартовых позиций, определило принципиальное различие проводимых реформ. В развитых странах их основным ориентиром стало стремление к сокращению расходов на медицинское обслуживание населения на фоне отсутствия значительных институциональных трансформаций. В постсоциалистических странах процессы реформирования ориентировались на увеличение объемов финансирования национального здравоохранения, привлечение к финансированию негосударственных источников, разделение функций, связанных с производством, распределением и потреблением медицинской помощи, структурные преобразования, ликвидацию монополии государственной собственности, увеличение управляемости системы.

Как показывают результаты реформ, в большинстве стран на фоне некоторых улучшений, происходящих в системе, декларируемые изначально цели в полной мере достигнуты не были... В подобном отношении исключением не явилась и Российская Федерация.

К сожалению, в РФ пока не сформировалась система государственного влияния на два противоречивых начала в отечественной медицине в общем и стоматологии, в частности - план и рынок. И, если в стоматологии сочетание планового начала в виде планирования производства услуг, как в государственном, так и в негосударственном секторах получило свое логическое продолжение, поскольку в государственных стоматологических организациях производство медицинских услуг планируется и финансируется в рамках исполнения программы государственных гарантий (система ОМС) в сочетании с производством и продажей услуг непосредственно гражданам за счет их личных средств, средств предприятий и организаций, а также через систему ДМС, а в негосударственном секторе с 2018 года широкое распространение получили сочетания чисто коммерческого производства с выполнением исполнения программы государственных гарантий (система ОМС). В условиях рынка стоматологические организации, получив дополнительные финансовые ресурсы за счет эффективного управления ощутили реальную возможность модернизации производства стоматологических услуг (внедрение принципов цифрового производства, обновления технологического оборудования, реализации АРМов и др.). Что же региональной системы медицинской помощи в целом, равно, как и в системе медицинского образования наблюдаются негативные процессы, уровень технологической отсталости только нарастает [7,10,11].

Выбор стоматологии из многочисленных направлений производства медицинских услуг в качестве успешного внедрения либеральной идеологии трансформации медицинской помощи связано в первую очередь с тем, что указанная отрасль отечественного здравоохранения не испытывала значительного дефицита финансовых ресурсов на техническое и технологическое перевооружение производства стоматологических товаров и услуг за счет того, что в течение короткого временного промежутка встроилась в рынок. Успешной модернизации и рывку в освоении инновационных технологий в негосударственных стоматологических клиниках сопутствовали эффективные вложения финансовых ресурсов в развитие и рост конкуренции на рынке стоматологических услуг.

Что же относительно государственных медицинских организаций, то именно здесь сформировались нелегальные коммерческие отношения между врачом и пациентом (теневой рынок медицинских услуг), что стало основой институциональных изменений во всей системе здравоохранения. Правила и нормы (профессиональные, юридические, этические), которыми прежде регулировалась работа государственной системы здравоохранения, на теневом рынке практически не действует. Вместе с тем - в силу стихийности и теневого характера происходящей либерализации - не были, да и не могли быть выработаны сколько-нибудь четкие деловые, правовые и этические принципы, регулирующие профессиональную деятельность врача в рыночных условиях [8,19].

Современные подходы к пониманию основных процессов развития стоматологических заболеваний, и в частности этиологии и патогенеза кариеса и пародонтита, причин формирования зубочелюстных аномалий в значительной степени стали доступными лишь с внедрением в стоматологию важнейших научных методологий, таких как знания по теории систем, системном подходе и системном анализе, теории вероятности и логики. Основоположниками системного подхода являются: Л. фон Берталанфи, А. А. Богданов, Г.Саймон, П.Друкер, А.Чандлер.

Практически все современные производства товаров и услуг построены по системному принципу. Важным аспектом системного подхода является выработка нового принципа его использования - создание нового, единого и более оптимального подхода (общей методологии) к познанию, для применения его к любому познаваемому материалу. Структурными элементами производственной системы в стоматологии являются основные фонды и ресурсы стоматологической организации (кадры, материально-техническое обеспечение и финансы). Выбор технологий и результаты производства (медицинские, социальные и экономические) в значительной мере зависят от применяемого технологического оборудования и наличия высококвалифицированного персонала, способного управлять технологическим оборудованием [1,21].

Следовательно, для каждого сектора сферы производства медицинских услуг предназначено свое специфическое современное технологическое оборудование. Оно может отличаться по таким параметрам, как габариты, механизмы действия, управление, функции и многое другое. В наше время найти подходящие агрегаты для любого варианта производства стоматологических услуг, не трудно, поскольку, в основном зарубежные, и в меньшей мере отечественные производители, предлагают широкий спектр стоматологического оборудования требуемых параметров.

Производительность труда, эффективность и конкурентоспособность современной стоматологической организации сегодня как никогда ранее определяются возможностями быстрого и гибкого использования ключевых цифровых управленческих систем и технологий. Сегодня же все большее значение придается киберфизическим гибридным системам производства товаров и услуг. Настало время быстрого развития инновационного производства через использование всех преимуществ трансформации в киберфизические модели.

На пути к цифровой трансформации производства стоматологических услуг. Первый шаг к такой трансформации - оценка цифровой зрелости стоматологической организации, позволяющая точно определить ее текущий уровень знаний и компетенций в части применения цифровых технологий и наметить направления развития в этой сфере. Клиницисты с многолетним опытом или новички, изучающие клиническую стоматологию могут четко заявить, что стоматологическая профессия переживает захватывающий технологический рост.

Цифровая стоматология относится к использованию компьютеров и компьютерного оборудования для оказания стоматологической помощи. Она включает в себя такие вещи, как компьютерная диагностика, компьютерное проектирование и изготовление зубных реставраций, таких как коронки для отдельных пациентов, и зубные лазеры. В последние годы популярность методов цифровой стоматологии возросла с развитием компьютеров и других технологий, таких как цифровые датчики.

Одной из областей цифровой стоматологии обычно называют стоматологию CAD/CAM, относящуюся к компьютерному проектированию и компьютерному производству зубных реставраций, таких как мосты и коронки. Стоматолог, использующий эту технику, делает снимок поврежденного зуба пациента и передает его в компьютер, оснащенный соответствующим программным обеспечением. Затем компьютер использует изображение поврежденного зуба для создания изображения реставрации, прикрепленной к зубу пациента, которое затем отправляется на устройство, которое фактически формирует реставрацию из стоматологического материала.

Другой важный аспект цифровой стоматологии связан с методами визуализации. Замена физических фотографий компьютерными данными также исключает затраты на обработку и хранение этих изображений и упрощает быструю отправку информации о пациенте другому специалисту. Возможность использовать компьютерное улучшение изображений также может помочь компенсировать недостатки исходного изображения, такие как переэкспонирование или недоэкспонирование, и, таким образом, уменьшает необходимость повторного захвата изображений, что экономит время и уменьшает облучение пациента.

Цифровая стоматология - это современное направление модернизации производства стоматологических услуг, которое внедряется для того, чтобы устранить из производства ручной труд и аналоговые технологии, при этом добиться максимальной точности в выполнении стандартов лечения пациента. Цифровая стоматология в широком смысле может быть определена как любая стоматологическая технология или устройство, которое включает цифровые или управляемые компьютером компоненты в отличие от тех, где используются только механические или электрические девайсы. Это широкое определение может варьироваться от наиболее распространенной области цифровой стоматологии - автоматизированное проектирование/автоматизированное производство: CAD/CAM и внутриротовая визуализация; диагностика кариеса; компьютерная имплантация зубов, включая разработку и изготовление хирургических направляющих; цифровая рентгенография (внутриротовая и экстраоральная, включая конусно-лучевую компьютерную томографию; электрические и хирургические/имплантаты; лазеры; окклюзия и анализ ВНЧС; фотография - экстраоральная и внутриротовая; практика и управление записями , в том числе цифровое обучение пациентов и др. Преимущества внедрения цифровых технологий в стоматологии следует рассматривать с нескольких позиций:

• повышение эффективности - цена, время производства и качество;
• рост уровня точности изготовления продукции по сравнению с предыдущими стандартными методами;
• высокий уровень предсказуемости результатов оказания стоматологической помощи

Основным ограничением реализации большинства методов цифровой стоматологии является высокая первоначальная стоимость. Внедрение инновационных технологий в стоматологии довольно часто требует больших капиталовложений, однако по мере роста объема производства и продаж, как правило удается повысить рентабельность внедряемых технологий. Внедрение цифровых технологий и формирование их на потоке, как правило ассоциируется личностью стоматолога общей практики, применяющим внутриротовые сканеры и мониторы с плоским экраном на вращающихся кронштейнах, которые отражают процедуры в реальном времени, и производственный конвейер, где реализуются цифровые технологии косметических восстановительных лабораторных работ, большая часть которых реализуются на современных фрезерах и трехмерных принтерах. По мере того как цифровые технологии продолжают развиваться, различия между цифровой стоматологией и стоматологией общей практики начинают сглаживаться. По мере расширения применения интраоральных сканеров стоматологами общей практики и выполнение работ в зуботехнических лабораториях головных стоматологических предприятий (крупных государственных поликлиник) с сопутствующими программными и аппаратными средствами позволяет расширить внедрение цифровых технологий в реальную массовую стоматологическую практику, в виде организационного стандарта переходного периода, что позволит в достаточно короткие сроки восстановить утраченное стоматологическое здоровье, но и повысить качество жизни пациентов [22].

Сегодня, по мере опережающего роста числа негосударственных стоматологических организаций, несмотря на их относительно небольшую мощность, объем производства частного сектора в региональной стоматологии превышал госсектор в 2 и более раз, и для этого имеются предпосылки. В частности, в 2018 г. по числу кресел негосударственный сектор в стоматологии большинства субъектов РФ ДФО уже превышал государственный сектор более чем в 2 раза. В этой связи следует отметить, что государственная и частная системы стоматологической помощи населению до настоящего времени развиваются параллельно, ограниченно взаимодействуя друг с другом. У каждой их них есть свои преимущества и недостатки: у государственной - инфраструктура и финансирование, у негосударственной - эффективное управление, модернизация оборудования и рост квалификации кадров. На сегодняшний день оба сектора производства стоматологических услуг испытывают трудности и не могут развиваться без консолидации усилий, без единых стандартов и единой системы контроля и управления. Но это не главные проблемы региональной стоматологии. Ведущей проблемой блокирующей все "стартапы" и внедрение инновационных технологий в региональную стоматологию является низкий уровень подготовки выпускников всех без исключения стоматологических факультетов медицинских вузов ДФО, где вы рамках исполнения Федерального образовательного стандарта третьего уровня (ФГОС-3) исключено теоретическая и практическая подготовка будущих врачей по реализации любых вариантов реализации цифровой стоматологии [6, 9, 20].

Следовательно, сегодня в основе реформирования региональной стоматологии должен лежать принцип объединения усилий в виде государственно-частного партнерства, основной целью которого является стремление удовлетворить потребности общества, используя, в том числе и частные ресурсы и специфический вариант аутсорсинга в стоматологии. Аутсо?рсинг (от англ. outsourcing: (outer-source-using) использование внешнего источника/ресурса) - передача организацией на основании договора определённых бизнес-процессов или производственных функций на обслуживание другой компании, специализирующейся в соответствующей области. В отличие от услуг сервиса и поддержки, имеющих разовый, эпизодический, случайный характер и ограниченных началом и концом, на аутсорсинг передаются обычно функции по профессиональной поддержке бесперебойной работоспособности отдельных систем и инфраструктуры на основе длительного контракта (прим. авторов).

Следует отметить, что частная стоматология развивается более динамично, чем государственная. Сегодня все больше пациентов предпочитают обращаться в негосударственные клиники, поскольку их рыночные предпочтения связаны с более высоким уровнем доступности и качества производимых там услуг, а, кроме того, частные клиники обеспечивают приемлемый уровень сервиса [19].

В частности, в настоящее время в Хабаровском крае созданы потенциальные условия для реализации различных моделей государственно-частного партнерства (ГЧП) в стоматологии. Для реализации одной из разрабатываемых моделей нами предложен пилотный проект организации ГЧП в стоматологии сельских и отдаленных северных муниципальных образований края, где по разным причинам уже в течение достаточно длительного промежутка времени стоматологическая помощь оказывается только на доврачебном уровне (зубной врач, зубной техник) или не оказывается вовсе. В основе предлагаемой модели лежит организация работы модуля врача-стоматолога общей практики (ОВП) (Рис. 4) и следующие принципы материальной и нормативно-правовой ответственности сторон ГЧП.

Рис. 4. Стандартный модуль врача-стоматолога общей практики (Введение в общую врачебную практику в стоматологии. ООО "Издательство "ТРИАДА". 2009. С. 251.).

А). Со стороны региональных/ муниципальных органов власти:

• выделение земельного участка под строительство стандартного стоматологического модуля врача-стоматолога общей практики;
• строительство, подведение и подключение к коммуникациям (энергообеспечение, горячее и холодное водоснабжение, отопление, канализация и пр.);
• согласование разрешительных документов на строительство модуля врача-стоматолога общей практики и др.

Б). Со стороны частного предпринимателя (врача-стоматолога общей практики):

• строительство технологического модуля врача-стоматолога общей практики по стандартному проекту;
• монтаж и ввод в эксплуатацию технологического оборудования и лицензирование клиники;
• организация исполнения государственного заказа и производство стоматологических услуг на возмездной основе.

По нашему мнению, именно, при объединении ресурсов государственных структур, бизнеса и организаций некоммерческого сектора, возможности стоматологического сообщества региона противостоять росту распространенной патологии значительно возрастают. Развитие и реализация ЧГП и аутсорсинга становится важнейшим фактором успеха, поскольку, стоматологические организации, работающие в рамках ЧГП добиваются результатов за счет одновременного привлечения ресурсов многих участников: различных правительственных структур, представителей частного сектора, СМИ и ряда благотворительных организаций и частных лиц в сообществах, затронутых исследуемой проблемой.

Сегодня следует обратить внимание на то, как определены векторы инвестиций в стоматологию со стороны государства и со стороны частных инвесторов. Если государственные структуры стремиться направить ресурсы в провинциальные регионы, то частные инвесторы концентрируют инвестиционные проекты в региональных столицах ДФО. На сегодняшний день это соотношение составляет 1 к 9 и выше, что приводит к существенному дисбалансу интересов, который напрямую отражается на жизни дальневосточников.

При этом медицинские вузы ДФО подвержены двоякому воздействию. С одной стороны, трансформация и автоматизация современной стоматологии снижает востребованность в числе специалистов, ограничивающих свою деятельность производством "рутинных" стоматологических услуг, а с другой стороны она стимулирует рост уровня теоретической подготовки врачей-стоматологов новой фармации, что требует изменения образовательного процесса в вузах. Вполне естественно, что недостатки преподавания естественно-фундаментального блока дисциплин (физики, химии, биологии, генетики, информатики и др.) на стоматологических факультетах, носят системный характер, снижают конкурентоспособность их выпускников на рынках труда, поскольку сегодня во многих стоматологических клиниках при производстве медицинских услуг используется инновационные медицинские технологии и медицинское оборудование (микробиологические и биохимические анализаторы; IT - системы IHE, HL7, DICOM; АРМы по большинству специальностей; хирургические системы с 3Д визуализацией и др.), принципы работы которых построены на новых знаниях, которые выпускники провинциальных вузов получают в ограниченном объеме. В связи с этим, руководителям медицинских организаций в процессе изучения кандидатов из числа выпускников медицинских вузов на вакантные должности врачей приходится сталкиваются с рядом проблем. Наиболее важной, по их мнению, является проблема недостаточной профессиональной подготовки молодых специалистов для реализации современных стандартных технологий в стоматологии первичного уровня.

Большинство руководителей в региональной стоматологии полагают, что именно в условиях перехода от информационно-сообщающей модели подготовки будущих врачей-стоматологов на систему формирования компетенций, моделирующее и формирующее его будущую профессиональную деятельность, необходимо широкое внедрение активных форм обучения, позволяющих формировать специалиста, способного быстро адаптироваться к изменяющимся производственно-экономическим условиям и направлениям трансформации современной медицины в условиях рынка. В значительной степени преодолеть эту проблему призвана реализация образовательных стандартов серии ФГОС-3, которая предусматривает смещение приоритетов в сторону формирования стандартного уровня практических навыков, направленных на реализацию ключевых (базовых, универсальных) и профессиональных компетенций. Тем не менее, сегодня всё чаще приходится слышать нелестные отзывы о снижении уровня компетенций отдельных врачей-стоматологов и качестве их подготовки.

Что же относительно реализации ГЧП и аутсорсинга, то внедрение цифровых технологий в региональную стоматологию, позволяет провести взаимовыгодную координацию между государственным и частным секторами производства стоматологических услуг (Рис. 5). Блокирующим фактором указанных процессов является низкий уровень профессиональных компетенций выпускников вузов и неготовность стоматологических факультетов ДФО к переходу от индустриальной (производственной) к информационной стоматологии, основной особенностью которой является наличие принципиально нового ресурса - современных знаний и компетенций будущих врачей-стоматологов. А между тем, теоретические основы информационных технологий в стоматологии появлялись еще в начале 1970-х годов. Для обозначения систем автоматизированного проектирования зубочелюстных конструкций принято использовать обозначение CAD (Computer-Aided Design), а для систем автоматизации их производства - CAM (Computer-Aided Manufacturing). Основное преимущество индивидуальных систем - оперативность изготовления, однако для полноценной работы все равно необходим весь комплекс оборудования, который стоит немало [13]. Реализация этих технологий возможна в виде двух вариантов.

Рис. 5. Схема реализации ГЧП и аутсорсинга в региональной системе стоматологической помощи населению

Первый вариант - это реализация индивидуальных CAD/CAM систем в рамках одной достаточно крупной стоматологической организации, дислоцированной, как правило в областном/краевом центре.

Второй вариант - централизованные CAD/CAM подразделения МО, которые предполагают наличие производственного центра (зуботехнической лаборатории), изготавливающего большой ассортимент конструкций для различных стоматологических модулей ОВП. Такой вариант позволяет приблизить эти технологии к удаленной производственной системе (17). Недостатком второго варианта является то, что вся стандартная технология не может быть проведена за одно посещение, а, кроме того, доставка готовой конструкции в удаленный стоматологический модуль ОВП усложняет и удорожает конечный результат производств. Ведь производственный центр (зуботехническая лаборатория), как правило, расположен в другом городе. В реальной ситуации в Хабаровском крае оба этих варианта внедряются в течении двух последних лет.

Заключение

В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 09.10.2019 № 1304 "Об утверждении принципов модернизации первичного звена" и в соответствии с Методическими рекомендациями по разработке региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, сформулированы основные направления Программы "Комплексной модернизации стоматологической помощи населению Хабаровского края на 2019 - 2025 гг.", для обеспечения доступности качества и безопасности первичной стоматологической помощи, оказываемой в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек.

По мнению Президента РФ В.В. Путина необходимо сформировать четкий набор мероприятий, который предусмотрен в нацпроекте "Здравоохранение", в рамках соотношения с реальными ожиданиями и потребностями граждан. Это медицинская помощь специализированная (второй уровень) и высокотехнологичная (третий уровень). Но основное число граждан (более 80 %) обращается в медицинские организации первичного звена здравоохранения - вот когда до каждого конкретного человека дойдут все значительные финансовые ресурсы, которые запланированы на нацпроект "Здравоохранение".

Принципы модернизации первичного звена региональной стоматологии:

• Обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и медицинской помощи, оказываемой в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек
• Приоритет интересов пациента при оказании первичной медико-санитарной помощи. Соблюдения прав граждан при оказании первичной медико-санитарной помощи и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий
• Приоритет профилактики при оказании первичной медико-санитарной помощи
• Реализация в Хабаровском крае пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание стоматологической помощи первичного уровня лицам в возрасте 65 лет и старше
• Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан при организации первичной медико-санитарной помощи в стоматологии

Главной задачей региональной стоматологии на современном этапе является обеспечение качественной гарантированной стоматологической помощи населению. Для успешного решения поставленных задач необходимо активное реформирование стоматологии, повышение уровня подготовки кадров врачей стоматологического профиля, внедрение в стоматологическую практику новейших достижений науки и техники с использованием современных технологических исследований. Реформирование стоматологической службы ДФО должно строиться обязательно с учетом как мирового опыта стоматологии, так и с анализом патологии зубочелюстной системы жителей региона, реальных возможностей субъектов РФ ДФО с точки зрения решения проблем финансирования программы модернизации первичной стоматологической помощи, подготовки кадров, структуры сети стоматологических организаций, платежеспособности населения, развития профилактического направления региональной стоматологии и др.

Программа модернизации должна основываться на идеологии широкого внедрения цифровой стоматологии, современного направления производства стоматологических услуг, для того, чтобы максимально устранить из производства стоматологических конструкций ручной труд и аналоговые технологии, при этом добиться максимальной точности и повторяемости в выполнении стандартов лечения пациента. Цифровая стоматология в широком смысле может быть определена как любая стоматологическая технология или устройство, которое включает цифровые или управляемые компьютером компоненты в отличие от тех, где используются только механические или электрические девайсы. Это широкое определение может варьировать от наиболее распространенной области цифровой стоматологии - автоматизированное проектирование / автоматизированное производство): CAD/CAM и внутриротовая визуализация; ранняя диагностика кариеса; компьютерная имплантация зубов, включая разработку и изготовление хирургических направляющих шаблонов; цифровая рентгенография (внутриротовая и экстраоральная, включая конусно-лучевую компьютерную томографию; анализ окклюзии и движений ВНЧС; фотография -экстраоральная и внутриротовая; практика и управление записями, в том числе цифровое обучение пациентов и др.

При планировании программы модернизации следует четко определить несколько групп мероприятий реорганизации региональной стоматологии первичного уровня:

• Строительство, реконструкция и капитальные ремонты объектов недвижимости (стоматологических организаций).
• Внедрение современных (цифровых) технологий в региональной стоматологии первичного уровня.
• Оснащение и дооснащение необходимым медицинским оборудованием стоматологических модулей врача стоматолога общей практики.
• Подготовка врачей стоматологов общей практики, устранение кадрового дефицита в государственных стоматологических организациях.
• Для государственной стоматологической службы остается актуальным территориальный принцип организации и трехуровневая система оказания стоматологической помощи населению субъектов РФ ДФО.

Список литературы

1. 1. Вагнер В.Д. Чабан А.В., Галёса С.А. Перспективы развития стоматологической помощи в Дальневосточном федеральном округе// Институт стоматологии - 2010. - № 3 - С. 22-23.
2. 2. Галёса С.А, Садовский В.В., Дьяченко В.Г., Оскольский Г.И. Стратегические направления реформирование стоматологии на Дальнем Востоке России // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2004. - №1 - (12). С. 40-45.
3. 3. Галеса С.А.,Черкасов С.М., Кураксина Ю.А., Гончарик И.А., Галеса С.С., Дьяченко В.Г. Формирование рыночных предпочтений потребителей стоматологических услуг в г. Хабаровске // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2013. № 4. - Режим доступа: URL: http://www.fesmu.ru/voz/20124/2012403.aspx.
4. 4. Галеса С.А., Галеса С.С. Обоснование стратегии реформирования первичной стоматологической помощи жителям Хабаровского края в условиях рынка. Здравоохранение Дальнего Востока. - 2016. -№ 1 - С.18-25.
5. 5. Галченко В.М., Казанкова Е.М. Организация стоматологической помощи населению: учебное пособие / сост.: В. М. Галченко, Е. М. Казанкова; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра терапевтической стоматологии. - Иркутск: ИГМУ, 2015. - 26 с.
6. 6. Глыбочко П.В. Сеченовский Университет: современная трансформация обучения должна быть направлена в первую очередь на повышение качества подготовки выпускника // Медицинское образование и вузовская наука. - 2017. - №2 (10). - С 6-12.
7. 7. Дьяченко В.Г., Галеса С.А., М.Т. Пьетрок, И.В. Павленко. Введение в общую врачебную практику в стоматологии. Учебное пособие. Под. ред. проф. В.Г. Дьяченко. Москва ? Тверь: ООО издательство "ТРИАДА". - 2009. - 312 с.
8. 8. Дьяченко В.Г. с соавт. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ. Под редакцией В.Г. Дьяченко. (Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Солохина Л.В., Капитоненко Н.А., Дьяченко С.В., Ратманов П.Э. Руссу Е.Ю. Костакова Т.А.) Хабаровск. 2013. Изд. Центр ГБОУ ВПО ДВГМУ. - 635 с.
9. 9. Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В. Стандартизация высшего медицинского образования, производственный контекст // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России 2017. - №1 (26). - Режим доступа: http://www.fesmu.ru/voz/20171/2017102.aspx.
10. 10. Дьяченко В.Г. О некоторых итогах реформ здравоохранения и медицинского образования в Российской провинции // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России". - 2019. - №1 - Режим доступа: http://www.fesmu.ru/voz/20191/2019102.aspx.
11. 11. Затулий А.И. Зарубежная и российская системы образования: опыт сопоставления. Социальные и гуманитарные науки на Дальнем Востоке. ДВГУПС. 2014. №2 (42). С. 197-201.
12. 12. Митрофанова К.А. Компетентностный подход в медицинском образовании: опыт зарубежных исследователей // Профессиональное образование в России и за рубежом. - 2015. - №3 (19).
13. 13. Мошкова А.И. Особенности и перспективы применения технологий цифрового здравоохранения в стоматологии // Естественные и медицинские науки. Студенческий научный форум: электр. сб. ст. по мат. XIII междунар. студ. науч.-практ. конф. № 2 (13). - Режим доступа: URL: https://nauchforum.ru/archive/SNF_nature/2(13).pdf.
14. 14. Парсонс Т. Система современных обществ. /Пер. с англ. Л.А. Седова и А.Д. Ковалёва. - М.: Аспект-Персс, 1998.
15. 15. Павлов В.Н. Симуляционные технологии в формировании профессиональных компетенций.// Современные тенденции в медицинском образовании. 2012. № 1. С. 43-46.
16. 16. Песенникова Е.В., Гриднев О.В., Кучиц С.С. Медицинские услуги или медицинская помощь - актуальный вопрос для государственных учреждений здравоохранения // Research'n Practical Medicine Journal. 2017. №4.- Режим досупа: URL: https://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskie-uslugi-ili-meditsinskaya-pomosch-aktualnyy-vopros-dlya-gosudarstvennyh-uchrezhdeniy-zdravoohraneniya.
17. 17. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 г. №965н "Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий". - Режим доступа: URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71751294/.
18. 18. Равен Дж. Компетентность, образование, профессиональное развитие, психология и социокибернетика // Вектор науки ТГУ. Серия: Педагогика, психология. - 2014. - № 2 (17). С. 170-204.
19. 19. Сирунянц В.С., Сирунянц И.В. Государственно - частное партнерство, как эффективный путь развития стоматологии в новых социально - экономических условиях // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2008. №25. - С. 27-31.
20. 20. Смаилова Ж.К., Каражанова Л.К., Жунусова А.Б. с соавт. Симуляционный тренинг как новый метод клинического обучения // Наука и здравоохранение. - 2014. - № 3. - С. 55-56.
21. 21. Улумбекова Г.Э. Кризис кадров в медицине Москвы - проблема чиновников, не преподавателей. Информационное агенство REGNUM 07 августа 2016 года. - Режим доступа: URL: https://regnum.ru/news/society/2042841.html.
22. 22. Федеральный закон от 29.07.2017 N 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" / Российская газета. Федеральный выпуск от 4 августа 2017 г. №172 (7338).
23. 23. Черкасов С. М., Галеса С.А., Дьяченко В.Г. Взаимоотношения производителей и потребителей стоматологических услуг // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №1. - Режим доступа: URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vzaimootnosheniya-proizvoditeley-i-potrebiteley-stomatologicheskih-uslug.
24. 24. Biscaia A, Conceiзгo C, Ferrinho P. Primary health care reforms in Portugal: equity oriented and physician driven. Paper presented at: Organizing integrated PHC through family practice: an intercountry comparison of policy formation processes, Brussels, 8-9 October 2007.