2019 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Жизнь и здоровье человека представляют собой фундаментальные, конституционно признаваемые, охраняемые и защищаемые ценности. В числе конституционных гарантий прав человека на жизнь и на здоровье важное место занимают конституционные гарантии на охрану здоровья и права на получение медицинской помощи.

Актуальность проблемы юридической ответственности медицинских работников подтверждается тем, что за последние несколько лет она находится в центре внимания медицинского и правового сообществ. Решение названной проблемы тесно связано как с вопросами государственной социальной политики, так и с задачей конкретных лечебно-профилактических учреждений (организации качественного оказания медицинской помощи). Проблема качества (надлежащего оказания) медицинской услуги связана с проблемой юридической ответственности медицинских работников причинно-следственными отношениями. Теоретическая и практическая значимость изучения указанной связи дает возможность определения основания и особенности привлечения к юридической ответственности медицинских работников; позволяет выявить недостатки врачевания, изучить их причины и разработать профилактические мероприятия, не допускающие (или минимизирующие) неблагоприятные последствия медицинского вмешательства.

Вопрос о врачебных ошибках рассматривается и рассматривается в медицинской литературе еще со времен Гиппократа. В России большое внимание врачебным ошибкам уделяли такие видные ученые, как Н.И. Пирогов, В.В. Вересаев, И.В.Давыдовский, С.С. Юдин, И.А. Кассирский, А.П. Громов, Н.В. Эльштейн и др. Н.И. Пирогов, который много сделал для привлечения внимания медицинской общественности к врачебным ошибкам, постоянно подчеркивал, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену. Данный вопрос включает в себя несколько достаточно серьёзных аспектов: этический, практический, теоретический и юридический. Сама суть понятия "врачебная ошибка" не может быть оценена и квалифицирована в полной мере без помощи профессионального медицинского сообщества и без наличия специальных знаний и, конечно, опыта работы в медицине. Теоретический аспект позволяет установить значение врачебных ошибок в медицинской профессии, а также указать основные пути снижения их числа. Юридический подразумевает правовое определение понятий "дефект медицинской помощи" и "врачебная ошибка", а также их место в системе уголовного и гражданско-правового регулирования. Практический аспект ставит вопрос о роли рассматриваемых явлений в повседневной деятельности врача.

Теоретические споры вокруг понятия "врачебная ошибка" ведутся до сих пор. К сожалению, в современном обществе весьма распространено представление о том, что каждый случай врачебных ошибок и связанных с ними осложнений является криминальной ситуацией, что в корне неверно. В то же время многие ученые считают, что врачебная ошибка - это непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Одно из наиболее известных определений понятия "врачебная ошибка" основывается на мнении И.В. Давыдовского, который определил ее как "добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности и медицинского невежества" [7].

Обсуждение результатов

Изменение законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения вследствие принятия Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ, издание ряда постановлений Правительства Российской Федерации, обеспечивающих реализацию этого Федерального закона, включая постановления, устанавливающие правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуры установления смерти человека, правила предоставления медицинскими организациями медицинских услуг, принятие в последние годы других значимых для защиты прав пациентов официальных документов, а с другой стороны - существенное увеличение числа уголовных дел и судебных процессов в связи с дефектами медицинской помощи, в том числе в связи с врачебными ошибками, - всё это диктует необходимость попытки определения понятий "дефект медицинской помощи" и "врачебная ошибка" (англ. - medical error; франц. - erreur médicale; испанск. - error médico; португал. - erro médico; итальянск. - errore medico; нем. - medizinische fehler), исследования природы, содержания, структуры и иных особенностей этих феноменов. А также это определяет необходимость объективной оценки эффективности оказания помощи, закрепленных в российском законодательстве о здравоохранении гарантий защиты пациентов от негативных последствий действий медицинских организаций и врачебного персонала. Неоспоримым является и необходимость определения правового статуса медицинского работника при исполнении своих профессиональных обязанностей, в связи с участившимися случаями нападения на медицинских работников, и, по сути, отсутствия возможности отказа в помощи лицам в неадекватном состоянии.

Отказ российского законодателя от применения в принятом Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ8 таких понятий, как "врачебная ошибка", "дефект медицинской помощи", "халатность при оказании медицинской помощи" (эти понятия не закреплены и в других законодательных актах) влечёт недостаточную эффективность правовых механизмов предотвращения причинения вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, препятствуют осознанию критерия оценки своих профессиональных действий со стороны медперсонала, а также понятия механизмов, обеспечивающих возмещение причиненного вреда. Такая позиция отечественного законодателя представляет собой уход от решения комплекса серьёзных социальных и правовых проблем негативных последствий для граждан, общества и государства от дефектов медицинской помощи, в том числе от врачебных ошибок. В настоящее время на уровне федерального закона отсутствуют правовые основы критериев выявления и оценки дефектов медицинской помощи, их оснований, условий и механизмов фиксации и в целом отсутствуют необходимые, в достаточной мере детализированные правовые основы установления виновности/невиновности врача, учитывающие существенные особенности этой сферы деятельности. Единственные оценочные критерии обозначены в сфере деятельности страховых медицинских компаний, рассматриваемые практически исключительно как ненадлежащее оформление медицинской документации.

Отсутствуют надлежащего качества и детализации правовое регулирование процедур возмещения вреда и ответственности медицинских работников и фармацевтических работников за вред, причиненный ими жизни и (или) здоровью граждан. На уровне федеральных законов действуют лишь общие декларативные нормы о возмещении вреда и о мерах ответственности.

Отказ от законодательной регламентации правовых последствий различных видов дефекта медицинской помощи еще более актуализирует необходимость научно-правового осмысления указанных вопросов.

Заявляемые руководством России приоритетные направления развития отечественной системы здравоохранения, включающие в числе прочих повышение гарантированности и защищенности прав пациентов, так же актуализируют необходимость глубокого и всестороннего научного исследования феномена врачебной ошибки и её правовых последствий, вопросов разрешения этой проблемы. Ситуация в России в целом может быть охарактеризована как отсутствие надлежащих эффективных правовых механизмов защиты как прав пациентов на качественную медицинскую помощь, в том числе права на защиту от дефекта медицинской помощи так и, соответственно, никоим образом не определяет правовую защиту медперсонала при исполнении своих профессиональных обязанностей (Введение системы обязательного страхования медицинской ответственности врачей и медицинских организаций прописана в законе в рекомендательном порядке). Генеральная прокуратура Российской Федерации систематически фиксирует факты ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих служебных обязанностей, повлекшего причинение тяжкого вреда здоровью, а также неоднократные случаи нападения на медиков при исполнении ими профессиональных обязанностей, что приводит к определенным образом противостоянию врача и пациента. Врачебная ошибка представляет собой сложный вопрос, требующий очень глубокого осмысления в свете медицинской деонтологии, биоэтики, сложнейших вопросов ценности человеческой жизни, ценности человеческой личности, достоинства личности и её прав. Исследование проблемы врачебной ошибки важно и для обеспечения защиты прав и законных интересов медицинских работников, защиты деловой репутации медицинских организаций.

В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто понимают действия врача, основывающиеся на несовершенстве современной медицинской науки, объективных условиях работы, недостаточной квалификации или неспособности использовать свои знания. Врачебная ошибка в медицинской литературе описывается чаще всего как неумышленное заблуждение врача или медицинского сотрудника в его профессиональной деятельности, если при этом отсутствует недобросовестность или халатность [20]. Как такового законодательно закрепленного понятия "врачебная ошибка" не существует. Законодательству термин "врачебная ошибка" неизвестен, поэтому юристы как правило его не употребляют. Он имеет распространение преимущественно в медицинской литературе, но и здесь не существует общепринятого понятия этого термин.

"Врачебная ошибка" вне зависимости от тяжести наступивших последствий не может быть наказуема юридически, она является не уголовно-правовой проблемой, а медицинской (как правило - организационной), в связи с чем при рассмотрении судебных споров она является своеобразной "терра-инкогнита" [17].

Подменять понятие "врачебная ошибка" на "врачебное преступление" недопустимо, так как в конечном итоге это приведет только к обострению конфликта интересов между пациентом и врачом (медработниками).

При рассмотрении проблемы врачебных ошибок, следует выделить несколько основных положений:

1) в нормативно - правовых актах всех стран не существует единого общепринятого определения "врачебной ошибки";

2) также это определение отсутствует и в Уголовных кодексах государств. "Врачебная ошибка" независимо от последствий не может быть наказуемой.

3) дифференцировать ошибку от преступления, халатности и невежества - самая ответственная задача юриста;

4) немаловажно исключить фактор случайности, так как в медицине, хотя и редко, но он имеет место [27].

Наиболее распространенные определения термина "врачебная ошибка":

1) "Врачебная ошибка - ошибка врача в профессиональной деятельности, вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества"

2) "Врачебная ошибка - ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков"

3) "Врачебная ошибка - неверное определение заболевания врачом (ошибка при диагностике) или неправильно проведенная врачом манипуляция (операция, введение и назначение лекарственных средств), обусловленные добросовестным заблуждением врача"

4) "Врачебная ошибка - неверное действие врача (медицинского работника), наступившее из-за несовершенства современной медицинской науки, незнание или неспособность использовать уже имеющиеся знания в практике [26].

Врачебные ошибки имеют объективные и субъективные причины [7, 16, 18]:

1) Необычайная сложность врачебной профессии, не идущая ни в какое сравнение с другими сложными и опасными видами человеческой деятельности.

2) Современная медицина стала узкоспециализированной. Глубокие знания врача в одной специальности не оставляют ему возможностей для получения знаний в других разделах медицины.

3) Излишнее доверие к современным технологиям, используемым врачами для установления правильного диагноза, привела к невнимательному отношению к информации, получаемой врачом от самого пациента при собеседовании о возникновении и течении его заболевания. Это психологически понятно, так как, например, МРТ диагностика позволяет получать 3D изображения любого органа. Врач практически видит пациента "насквозь". Сложилась парадоксальная ситуация: древнейший врачебный метод диагностики - собирание истории болезни, помогает правильно предположить характер заболевания в 70% случаев, в то время как большинство лабораторно-аппаратных методов оказались менее точными. Такие результаты были получены американскими кардиологами при анализе врачебных ошибок.

4) Человеческий фактор. Врач - тоже человек со всеми своими достоинствами и недостатками. Студента-медика можно попытаться научить всем необходимым дисциплинам, но нельзя научить совестливому, добросердечному и сопереживательному отношению к больному человеку. А это - несомненно, самое главное. Согласно литературным данным приходится 60 % на долю субъективных причин врачебных ошибок от их общего количества и ни один врач не может быть свободен от своих профессиональных ошибок, также как и любой представитель различных специальностей. Однако следует помнить, что под пониманием "врачебной ошибки" не следует подводить невыполнение или ненадлежащее выполнение врачом или медицинским работником профессиональных обязанностей.

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов.

1) Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза.

2) Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов.

3) Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций.

4) Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса.

5) Ошибки ведения медицинской документации.

6) Ошибки поведения медицинского персонала.

7) 7.Нередко встречается умышленное сокрытие пациентом полного анамнеза жизни и заболевания [26].

Изучив различные точки зрения на понятие "врачебная ошибка" можно попытаться сформулировать следующую позицию по этому вопросу:

1) Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи - это неправильные действия врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2) Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки (неправильных действий) выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность определяет качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход [14]. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно - правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием определения неправильных действий врача, за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует.

В качестве методологического основания (медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены объективными, независящими от врача, причинами, то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

Когда речь идет о врачебном проступке или, по-другому, дефекте оказания медицинской помощи, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врач несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи)[25].

Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении профессиональных обязанностей недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей) [2] В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление. По сути, дефект медицинской помощи - это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения, соответствующий категории "вред здоровью" и подлежит, тем самым, определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе - юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов и медицинских сообществ считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

Итак, можно отметить следующее - медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются еще и потому, что имеют дело с очень сложным объектом приложения своих умений - человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и зачастую это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме того, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача - не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем.

Ошибки - неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее [13].

Существуют 3 условия, при наличии которых, причем всех трех одновременно, наступает ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи:

1) действия медицинского работника в конкретном случае были объективно неверными и противоречили общепризнанным и общепринятым правилами медицинской деятельности,

2) медицинский сотрудник, имеющий определенное образование и должность осознавал, что его действия, возможно бездействие, являются неправильными и могут привести к неблагоприятным последствиям для больного,

3) неправильные действия медицинского работника способствовали наступлению смерти больного или причинению существенного вреда здоровью. С точки же зрения закона единственным основанием для уголовной ответственности является состав преступления, предусмотренный Уголовным кодексом и в каждом случае, называемым "врачебной ошибкой", необходимо доказать наличие или отсутствие состава преступления [21].

Уголовная ответственность медицинских работников наступает за совершение следующих преступлений: причинение смерти по неосторожности; умышленное причинение тяжкого, средней и небольшой тяжести вреда здоровью ; причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности; принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации; заражение ВИЧ-инфекцией; незаконное производство аборта; неоказание помощи больному; оставление в опасности; незаконное помещение в психиатрический стационар; подмену ребенка; вымогательство; незаконное обращение с ядерными материалами или радиоактивными веществами; хищение либо вымогательство ядерных материалов или радиоактивных веществ; незаконное приобретение, хранение, перевозку, изготовление психотропных веществ или их аналогов; незаконную выдачу или подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; незаконное занятие частной медицинской практикой; сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей; заведомо ложные показания, заключение эксперта специалиста или неправильный перевод [1].

Должностные преступления в сфере медицинской деятельности заключаются в нарушении должностным лицом обязанностей, обусловленных его служебным положением, если эти нарушения причинили существенный: (общественно опасный) вред правам и законным интересам граждан или организаций, либо охраняемым законом интересам общества и государства: злоупотреблении должностными полномочиями; превышении должностных полномочий ; получении взятки; служебном подлоге; халатности [1].

Между тем Уголовный кодекс содержит и такие статьи, которые указывают на обстоятельства, исключающие преступность деяния (ст. 37-42 УК РФ). Лицо, совершившее преступление при наличии данных обстоятельств, освобождается от уголовной ответственности. Закон предусматривает такую возможность влияния определенных условий на характер деяния лица, чтобы он мог выполнить обязанности и избежать уголовной ответственности, если она наступила. Такие обстоятельства встречаются, в частности, в работе медиков (прежде всего хирургов, реаниматологов, акушеров и гинекологов). Медицинской помощи сопутствует физический риск - риск причинения повреждений самим медицинским воздействием. Он допускается для достижения общественно полезной цели. В медицинской практике общественно-полезная цель - это возможная польза для здоровья, и она не может быть достигнута не связанными с риском действиями в силу природы медицинского воздействия. Чтобы быть обоснованным, такой риск должен сочетаться с профессионально оправданными мерами для предотвращения недопустимого вреда (смерти пациента или ухудшения его здоровья. Допущение обоснованного риска исключает уголовную ответственность медицинского работника [1]. Однако в этом случае причиненный вред может подлежать возмещению в случаях, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 1064 ГК РФ или не подлежать возмещению по п. 3 ч. 2 ст. 1064 ГК РФ. Право принимать решения в этом случае предоставляется суду. Причинение вреда пациенту в состоянии крайней необходимости также не влечет за собой уголовную ответственность[1]. Состояние крайней необходимости имеет место в том случае, когда существует действительная непосредственная угроза жизни больного, и при устранении этой угрозы медицинский работник причиняет больному вред, предусмотренный ст. 109, 111, 112, 115 УК РФ. В этом случае по усмотрению суда допускается гражданско-правовая ответственность по ч. 1 ст. 39 УК РФ.

Сопоставляя термины "врачебная ошибка" и "профессиональная ошибка", следует отметить, что в случае профессиональных ошибок среднего медицинского персонала или фармацевтических работников, по-видимому, можно употребить термин "медицинская ошибка". Врачебная ошибка входит в понятие "медицинская ошибка", однако выделяется в самостоятельное явление. Медицинская ошибка входит в понятие "профессиональная ошибка", которое охватывает все виды профессиональной деятельности [15].

Таким образом, врачебная ошибка является разновидностью профессиональных ошибок, используется в медицинской профессии и относится к отрицательным последствиям деятельности врачей. Юридическая и научная неопределенность данного понятия говорит о том, что оно представляет собой тонкую материю философского отношения к медицине и возможностям человека в лечении заболеваний.

Медицина не всесильна. Большое число болезней до сих пор неизлечимо (онкологические заболевания, СПИД, системная красная волчанка, рассеянный склероз, многие психические расстройства). Как известно, медицина основывается на науке о человеке, которая не дает однозначных ответов на многие вопросы. Для примера необходимо указать, что до настоящего времени еще окончательно и достоверно не выяснена основная причина некоторых заболеваний, включая такие "изученные" патологии, как гипертоническая и мочекаменная болезнь, псориаз и шизофрения, какова роль нервной системы в развитии патогенных процессов, каков механизм действия генетического аппарата в развитии человеческого организма и предрасположенности его к заболеваниям. Да и, следует признать, что большинство изданных протоколов лечения различных нозологий несовершенны, а по ряду заболеваний и просто отсутствуют.

Кроме того, необходимо учитывать, что в процессе обучения врачей используют классические примеры болезней с развернутой клинической картиной и всеми характерными признаками. В реальной жизни все больше болезней приобретает нетипичное течение, нередко со "смазанной" клинической картиной и нехарактерными свойствами. Клиническое проявление различных нозологии может в значительной степени зависеть от свойств конкретного организма. При этом все чаще встречаются смешения различных патологических процессов, что затрудняет их диагностику и лечение, и случаи редких заболеваний, которые врачи не только узкой специальности, но и тем более общей практики могут и не знать, что также является объективной причиной совершения врачебных ошибок.

Для осуществления своей профессиональной деятельности в этом потоке информации врач должен иметь клиническое мышление, которое формируется в процессе непрерывной и непосредственной работы с больными, систематического изучения специальной литературы, регулярного совершенствования знаний и повышения своей квалификации, а также тщательной работы над своими ошибками. Необходимый уровень клинического мышления приобретается годами практической деятельности. Значение клинического мышления является частью "тонкой материи" врачебной ошибки. Врачу можно поставить в вину незнание каких-либо теоретических постулатов. Но можно ли обвинять, например, молодого специалиста в том, что он не успел приобрести достаточный уровень квалификации или клинического мышления?

Таким образом, важнейшим критерием, определяющим понятие "врачебная ошибка", является наличие или отсутствие вины врача в причинении вреда здоровью пациента. Естественно, что врачебной ошибкой не может быть признано умышленное причинение вреда. Причинение вреда здоровью в результате легкомыслия (халатности) или небрежности также не является врачебной ошибкой. С юридических позиций отсутствие умысла, легкомыслия, небрежности или невнимательности в действиях лица означает его невиновность, поэтому определяющей характеристикой врачебной (профессиональной) ошибки является невиновность медицинского работника.

В гражданском и уголовном праве термин "врачебная ошибка" не встречается, что означает безразличное отношение к факту наличия или отсутствия врачебной ошибки при судебном разбирательстве. Для установления уголовной или гражданской ответственности во внимание принимаются другие факторы, что обусловливает необходимость их использования в определении врачебной ошибки либо выводит данное понятие из сферы правового регулирования в теоретическую плоскость.

Теперь обратимся к понятию "дефект медицинской помощи", под которым подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в различных нарушениях процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента. Предлагаемый ранее инициативный проект Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами" от 02.10.2010 г. (который так и остался проектом), определяет дефект медицинской помощи как "допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников".

К дефектам медицинской помощи относятся и те случаи некачественной медицинской помощи, которые не привели к ухудшению здоровья пациента, а лишь могут повлечь подобные последствия в результате нарушения порядка лечебно - диагностического процесса. Понятие "дефекты медицинской помощи" является собирательным и используется для квалификации деятельности различных работников медицинских организаций, а не только врачей, дефекты медицинской помощи можно классифицировать по нескольким группам [7, 16, 17, 22].

Дефекты общей организации медицинской помощи. В данную группу входят:

- случаи неправомерного отказа в оказании экстренной медицинской помощи по формальным основаниям (например, проживание обратившегося за помощью в другом субъекте РФ);

- технические задержки в оказании неотложной помощи и госпитализации (например, поломка транспорта, отсутствие мест в отделении);

- отсутствие в медицинских организациях необходимых диагностических и лечебных средств, положенных по штатному оснащению (например, поломка УЗИ, отсутствие фармацевтических препаратов, указанных в минимальном перечне);

- нехватка в лечебных учреждениях медицинского персонала, предусмотренного штатным расписанием (например, отсутствие рентгенолога);

- нарушение преемственности в лечении (например, нарушение сроков и условий перевода в другие отделения или лечебные учреждения) [9].

Дефекты общей организации медицинской помощи возникают, как правило, по вине администрации медицинских организаций или органов управления здравоохранением, что подразумевает их ответственность в случае ухудшения здоровья пациента. Наличие объективных причин неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (задержка в госпитализации по причине снежного заноса или отключение электричества по причине обрыва линий электропередач ураганом) выводит данные случаи из разряда ее дефектов [24].

Нередко, да и чаще всего, вину за дефекты общей организации медицинской помощи пытаются возложить на медицинский персонал. Известны случаи, когда смерть больного в результате самопроизвольного отключения аппарата искусственной вентиляции легких трактуется как вина врача и становится основанием для привлечения его к ответственности, что не может и не должно считаться правомерным.

Дефекты в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий врачебным персоналом [7,16, 18]. Среди них можно отметить:

- дефекты диагностики (например, неправильное установление диагноза основного и сопутствующих заболеваний, недиагносцирование опасных для жизни состояний);

- дефекты лечения, к которым относятся отсутствие положительного лечебного эффекта или необоснованное причинение вреда здоровью и жизни больного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и содержания;

- ятрогении (нанесение психогенной травмы пациенту действиями или неосторожными высказываниями врача);

- нарушения прав пациентов (например, права на выбор врача, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него); но, опять же, большинство пациентов не информированы о том, что право выбора врача относится в большей степени к лечению в амбулаторно-поликлинических условиях, что врач имеет, собственно, то же право отказаться от лечения пациента при отсутствии должного контакта.

- дефекты в оформлении лечебно-медицинской документации (например, нарушение правил построения диагноза, оформления истории болезни, составления эпикриза). К большому сожалению, в настоящее время проверка качества оформления медицинской документации страховыми компаниями является, по факту, единственным участием страховых компаний в лечебном процессе. Нередко встречаются факты наложения штрафных санкций на лечебное учреждение, после проведения проверки страховыми компаниями, при полностью удовлетворенных оказанной помощью пациентами, за оформление медицинской документации [23]. Необходимо заметить, что дефект медицинской помощи относится к рассматриваемой группе только в том случае, когда врач мог и должен был достичь положительного результата, а также избежать отрицательных последствий при лечении больного. В противном случае дефект должен быть отнесен к другой группе или отсутствует вовсе.

Дефекты в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий средним медицинским персоналом. В эту группу входят ошибки среднего медицинского персонала, приведшие к отрицательным последствиям для больного (например, ошибки в применении медицинских препаратов, некачественное осуществление внутривенного доступа, нарушение правил сбора анализов, нанесение физических и психических травм больным при уходе и т.д.) [8].

Дефекты медицинской помощи, связанные с действиями технического персонала ЛПУ. К этой группе относятся редкие случаи, которые имеют место при оказании медицинской помощи (например, отключение света в операционной по вине электрика, потеря медицинской документации по вине курьера, падение больного на мокром полу по вине санитарки и т.д.).

Место понятий "дефект медицинской помощи" и "врачебная ошибка" в системе уголовного и гражданско-правового регулирования.

С принятием Федерального закона № 323 ФЗ дискуссии в определении понятий "медицинская помощь", "медицинская деятельность", "медицинская услуга" стали стихать (правовое определение этих понятий дается во второй статье Закона). Несмотря на это, еще можно встретить некорректное применение (или даже подмену) понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Полагаем, что к более широкому из них ("медицинская помощь") следует обращаться при анализе правоотношений между ЛПУ и пациентом, которые кроме предоставления медицинской услуги могут предусматривать экономическую, финансовую, организационную деятельность медицинской организации, направленную на поддержание и (или) восстановление здоровья. Содержание правоотношения "лечащий врач - пациент" ограничивается предоставлением и получением медицинской услуги. С точки зрения юридической формы, медицинская услуга представляет собой объект гражданского правоотношения, и выделяется в качестве самостоятельного объекта гражданских прав [1]. Установлен специальный тип договора - возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ), предметом которого выступают разнообразные, в том числе и медицинские услуги [1]. Услуга характеризуется как действие, не имеющее, в отличие от работы, вещественного результата. Она воспринимается на уровне чувств, неотделима от источника. Еще одно свойство услуги - синхронность оказания и получения. При этом эффект услуги может сохраняться какое-то, возможно, непродолжительное время.

Выявление факта наличия дефекта медицинской помощи подразумевает определенную степень вины медицинского работника. Стоит заметить, что в случае дефекта медицинской помощи речь идет только о вине в форме неосторожности. Умышленное нарушение прав пациента или причинение ему вреда не могут быть расценены как дефект медицинской помощи, так как они в основном являются дефектом психики лица, совершившего такой поступок.

Наличие вины медицинского работника влечет наступление той или иной ответственности в зависимости от степени общественной опасности его действий. Поэтому дефект медицинской помощи считается юридически значимым понятием и факт его наличия будет иметь соответствующее юридическое значение при установлении меры наказания. Если дефект медицинской помощи выразился лишь в нарушениях процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, не приведших к ухудшению здоровья пациента, то он является основанием для наложения на медицинского работника дисциплинарной ответственности. Дефект медицинской помощи, последствиями которого стало причинение смерти или вреда здоровью человека, влечет наступление гражданской, административной, а в некоторых случаях и уголовной ответственности.

Под действие УК РФ дефект медицинской помощи подпадает при наличии следующих двух условий:

1) действие или бездействие лица, связанные с дефектом, квалифицируются как преступление;

2) деяние является виновным. Поскольку дефекты медицинской помощи подразумевают определенную степень вины, в случаях, предусмотренных УК РФ, они ведут к наступлению уголовной ответственности.

Следовательно, ошибки при оказании медицинских услуг, не связанные с легкомысленным или небрежным выполнением специалистами своих профессиональных обязанностей, относятся к невиновным действиям врачебного персонала, что не влечет наступление уголовной ответственности. Рассматриваемый подход определяет понятия "дефекты медицинской помощи" и "врачебная ошибка" как фактически исключающие друг друга. В этой связи необходимо заметить, что понятия "ошибка врача" и "врачебная ошибка" не являются тождественными. Ошибкой врача можно назвать любое неправильное действие при исполнении должностных обязанностей, проявляющееся либо в виде дефекта медицинской помощи, либо в виде врачебной ошибки. В этой связи термин "врачебная ошибка" можно охарактеризовать как самостоятельный фразеологический оборот, устойчиво сложившийся и используемый для обозначения ошибочных действий врача, не содержащих признаков его вины [6].

С точки зрения ГК РФ материальная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью вследствие недостатков услуг (в том числе медицинских) подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины [1]. В данной ситуации встает вопрос, что подразумевается под недостатком медицинской услуги.

В соответствии с Законом РФ "О защите прав потребителей", недостаток услуги определяется как любое ее несоответствие обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется [3]. В случае дефекта медицинской помощи недостаток услуги налицо. Намного сложнее вопрос о наличии недостатка медицинской услуги в случае врачебной ошибки, которая подразумевает добросовестное выполнение существующих требований к порядку ее оказания. По всей видимости, недостаток имеет место, поскольку остается недостигнутой цель медицинской услуги, заключающаяся в максимальном улучшении здоровья человека при минимальном причинении ему вреда в процессе лечения.

В любом случае установление наличия или отсутствия недостатка медицинской услуги является основным предметом гражданско-правового разбирательства в случае невиновного причинения вреда жизни и здоровью пациента в процессе оказания ему медицинской помощи.

Причинение вреда в случае отсутствия недостатков медицинских услуг (например, удаление органа по показаниям или осуществление высокоинвазивного исследования, необходимого больному) не предусматривает наступления гражданско-правовой ответственности. Гражданско-правовая ответственность также не наступает в случае причинения вреда пациенту, явившегося следствием его умысла [2] или непреодолимой силы (форс-мажор).

Под непреодолимой силой понимаются чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях ситуации [2]. К ним могут быть отнесены как стихийные явления (землетрясение, наводнение, ураган), так и -экстремальные факторы и обстоятельства общественной жизни (военные действия, эпидемии, крупномасштабные забастовки). К таким ситуациям не может быть отнесено отсутствие лекарств у больницы, поломка аппарата искусственной вентиляции легких или заболевание врача- специалиста.

Безусловно, с позиций ГК РФ невиновность может быть разделена на случай (несчастное действие) и форс-мажор. Случай - это ситуация, которую заранее никто предвидеть не может. Если при взаимоотношениях между медицинским работником и пациентом имел место случай, то его вины может и не быть. Поскольку случай заранее предвидеть невозможно, он характеризуется субъективной непредотвратимостью. Вместе с тем, если бы лицо знало о предстоящем случае, оно могло бы его предотвратить.

Как известно, случаи причинения вреда пациентам медицинскими организациями в принципе возможны. Следовательно, для предотвращения возникновения таких ситуаций руководство медицинской организации обязано заботиться о своевременной закупке современного диагностического оборудования, внедрении современных технологий лечения, а также о повышении квалификации медицинского персонала. На этом и основано положение ГКРФ о наступлении гражданской ответственности при случайном (невиновном) причинении вреда.

Если случай связан с субъективной непредотвратимостью, то для непреодолимой силы она характеризуется как объективная реальность. Ее не только невозможно предвидеть, но и невозможно предотвратить любыми доступными для лица средствами даже тогда, когда лицо могло предвидеть действие непреодолимой силы. Возникновение непреодолимой силы является трагедией для людей и связано с неспособностью человека влиять на природные и социальные катаклизмы, что исключает возможность наступления какой бы то ни было ответственности медицинских работников [10].

Возможность наступления гражданско-правовой ответственности при отсутствии вины является сложным психологическим и материальным фактором.

В целях сглаживания материальной остроты проблемы врачебных ошибок ст. 79 ФЗ № 323 п.10 устанавливает в этом случае возможность страхования врачебной ошибки, что подразумевает компенсацию материального вреда жизни и здоровью пациента не за счет врача, а за счет страховой организации [4].

Подводя итог анализу материалов о наступлении гражданско-правовой ответственности в сфере здравоохранения, следует отметить, что компенсация морального вреда, причиненного пациенту в процессе оказания медицинской услуги, возможна только в случае виновных действий медицинских работников [2], т.е. при возникновении дефектов медицинской помощи.

Теперь обратимся к одному из ключевых вопросов рассматриваемой проблемы, а именно к тому, что является критерием правильности или неправильности действий врача. Здесь речь идет о стандартах медицинской помощи. В настоящее время одним из таких критериев являются стандартные модели (протоколы) лечения отдельных нозологии, утвержденные приказами Минздрава России.

Протокол ведения больного - это нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации [11]. В настоящее время утверждены стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких, наркологических больных, больных туберкулезом, заболеваниями органов пищеварения, детских болезней и ряда других патологий.

Существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно- диагностического процесса. Во-первых, стандарты (протоколы) лечения больных людей установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний. Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы. В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного. Наконец, следует учесть, что имеются патологические состояния (крайне редкие и комбинированные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности.

Стандартизация лечения не является безупречной и в юридическом смысле. Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели является лишь констатацией нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия - от самых негативных до весьма положительных. В то же время даже при точном соблюдении стандарта лечебно-диагностических мероприятий вопросы качества медицинской помощи, наличия недостатков в медицинской услуге и ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт, каким бы качественным он ни был, не может гарантированно и неукоснительно точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из фактических проявлений заболевания, особенностей больного, данных обследования, а также своего опыта, должен принимать самостоятельное решение. Строгие стандарты лечебно- диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа ургентных патологий, поскольку задержки в принятии решений в этих случаях сами по себе могут быть губительны для больного. Однако, вновь принятый ФЗ 489 от 25.12.2018 г рекомендует следовать клиническим рекомендациям, которые будут создаваться независимыми медицинскими некоммерческими организациями (закон вступает в силу с 01.01.2022), опять же предлагая рекомендательно, а не законодательно [19]. Таким образом, врач, по сути, вынужден действовать на свой страх и риск.

Как известно, стандарт позволяет установить минимальный объем лечебно-диагностических мероприятий, основанных на существовании общепризнанных подходов к диагностике и лечению большинства заболеваний, который врач выполнить обязан.

В западном здравоохранении деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности. В России такой подход пока невозможен, поскольку население не имеет достаточной юридической грамотности, причем страдают этим и сами медработники, и обычно рассчитывает только на сознательность и полную самоотдачу врача.

Единственный вывод заключается в том, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является наиболее объективным критерием дефекта медицинской помощи и основанием для наступления той или иной ответственности медицинского персонала. Таким образом, несмотря на указанные проблемы, введение стандартов медицинской помощи может считается основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как медицинской организацией, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг, если последние будут закреплены законодательно.

Оценка качества медицинской помощи, оказанной пациенту в целом (суммарное качество представленных потребителю медицинских услуг), является прерогативой экспертов и не может подлежать стандартизации. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской помощи [12].

В отечественной статистике обобщенные данные о численности случаев причинения вреда пациентам, тем более послуживших причиной судебных разбирательств в рамках как гражданских, так и уголовных процессов, обычно не отражаются. Кроме того, в средствах массовой информации и, особенно, в научно-практической литературе также довольно редко публикуются материалы в этом направлении. В странах, где подобная судебная практика распространена и носит устойчивый характер, такого рода информация вполне доступна для населения.

Прежде всего, необходимо особо указать, что наибольшую роль данные понятия приобретают при исследовании случаев причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи. Так, если причиненный вред является следствием деятельности врача и наличие его вины установлено, то действия (бездействие) врача предусматривают ту или иную ответственность (в основном, гражданско-правовую или уголовную) [28]. В случае, когда возникает задача установления вины врача, то перед судом встает вопрос, имело ли место невиновное действие (врачебная ошибка) или некачественное оказание медицинской помощи по вине врача (дефект оказания медицинской помощи).

При невиновном причинении вреда (казусе) действие (бездействие) врача не предусматривает уголовной ответственности. Данный случай может быть рассмотрен на клинико-анатомической конференции с целью повышения теоретических знаний врачебного персонала медицинской организации.

Если негативное развитие патологического процесса не связано с действиями медицинского персонала, а является следствием тяжести состояния больного или объективных особенностей течения заболевания, нет смысла говорить о причинении вреда вообще.

Отличием невиновного причинения вреда от ухудшения состояния здоровья или смерти по объективным причинам является наличие причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и состоянием больного.

С точки зрения ГК РФ установление вины врача в случае причинения вреда пациенту играет роль только для компенсации морального вреда [2]. Для компенсации вреда жизни и здоровью пациента наличие вины не существенно. Определяющим в данном случае считается наличие или отсутствие недостатка медицинской услуги. Поэтому выявление врачебной ошибки, наоборот, является основанием для возмещения материального вреда, поскольку ее совершение при оказании медицинской услуги указывает на ее недостаток.

Необходимо заметить, что в случае причинения вреда пациенту действия врача в обязательном порядке подлежат оценке коллег-специалистов (экспертов, судебно- медицинских экспертов, патологоанатомов). Только специалисты на основе тщательного анализа ситуации и взвешенного коллегиального мнения могут сделать заключение о том, имела ли место врачебная ошибка или причина нанесения вреда пациенту кроется в другом действии и иной ситуации (дефект медицинской помощи, вина больного, тяжесть его состояния или форс-мажор).

На основании изложенного можно сформулировать следующее:

Врачебная ошибка может быть допущена врачом (врачебным персоналом, имеющим высшее медицинское образование) в процессе оказания медицинской помощи пациенту.

Врачебная ошибка может быть обнаружена в результате действий (бездействия) врача. Ошибочная трактовка теоретических вопросов в медицине расценивается как заблуждение врача.

Врачебная ошибка реально проявляется в случае причинения вреда пациенту. Ошибочные действия врача, не имеющие отрицательных последствий, можно расценивать как нарушение методики лечения. В то же время правильность методик лечения определяется на основании мнения большинства или влияния той или иной врачебной школы. Одна врачебная школа может успешно применять свои методики лечения, другая - считать их ошибочными. Кроме того, не признанные на каком-то этапе развития общества методики лечения со временем могут стать общепринятыми, а общепринятые - ошибочными, что связано с постоянным развитием медицины.

Врачебная ошибка может являться следствием недостаточно развитого клинического мышления молодого врача, нетипичного течения болезни, нетипичной реакции организма и других трудно прогнозируемых обстоятельств. Врачебной ошибкой нельзя назвать действия врача в случае его недостаточных знаний и практических навыков, если он обязан был иметь их в соответствии со своей квалификацией.

Диагностической врачебной ошибкой следует считать случаи, когда врач добросовестно и полностью проводит обследование больного, однако ставит неправильный диагноз в результате атипичного течения болезни. Это может иметь место, когда все данные диагностического обследования указывают на другую болезнь или какая-либо сопутствующая нозология не имеет клинических проявлений либо они смазаны другой нозологией. При этом врачу нельзя ставить в вину, что он не провел дополнительных исследований, если к этому не было достаточных оснований.

Необходимо отметить, что широкое использование таких современных методов исследования, как, например, ядерно-магнитный резонанс и компьютерная томография, снижает вероятность врачебных ошибок при постановке диагноза.

В случае диагностической врачебной ошибки врач добросовестно выполняет правила диагностики, правильно трактует полученные данные, однако при постановке диагноза совершает ошибку, основанную на объективной невозможности проведения полномасштабного обследования каждого больного. Однако при наличии неопределенности в постановке диагноза нежелание проводить дальнейшее обследование можно расценивать как невыполнение врачом диагностического алгоритма, что выходит за пределы определения понятия "врачебная ошибка". Однако, следует уточнить, что проведение дорогостоящих обследований в системе ОМС, их квотирование, может приводить к несвоевременной, не зависящей от врача, постановке правильного диагноза.

Мог ли врач предвидеть ошибочность своих действий? Наверное, мог, потому что каждый врач знает, что может ошибиться. Должен ли был врач предпринять дополнительные шаги по проверке и перепроверке поставленного диагноза? В тот момент, когда ошибка будет обнаружена, может показаться, что очень много признаков ранее свидетельствовало о том, что диагноз поставлен неверно и врач должен был провести дополнительное исследование или поставить правильный диагноз сразу. Однако только объективный разбор конкретных действий врача в реальной ситуации позволит ответить на вопрос, имела ли место врачебная ошибка или действия врача явились следствием небрежности и невнимательности.

Иногда возникают ситуации, когда медики перестраховываются и при малейшем подозрении на какую-либо опасную нозологию проводят дополнительные исследования, в том числе и инвазивные. Если опасения врача не подтвердятся и исследование окажется излишним, может опять возникнуть вопрос о причинении вреда пациенту. В таком случае речь опять идет о врачебной ошибке, однако и в этом случае врач должен обосновать причину своих опасений. В Российской Федерации принято разбирать все врачебные ошибки диагностики, приведшие к смерти и тяжелым осложнениям, и классифицировать их по категориям. Делается это на клинических исследованиях летальных исходов и КЭК, а также на патолого-анатомических конференциях. Однако реальные случаи, когда врачебный коллектив или руководство медицинской организации решаются вскрыть всю полноту тяжести ошибки и отразить ее в официальном протоколе, пока еще являются скорее исключением из правил.

Лечебной терапевтической врачебной ошибкой следует считать случаи, когда врач осуществлял адекватное лечение заболевания, диагностированного, в свою очередь, с врачебной ошибкой. Если врач правильно диагностировал заболевание, но из возможных схем лечения выбрал такую, которая должна была принести, но в силу особенностей данного больного не принесла должного результата, ее также следует трактовать как врачебную ошибку. Ошибка может быть и при реализации в целом правильно выбранной схемы лечения. Это обычно происходит в случаях возникновения непредвиденной реакции больного на введение лекарственного препарата (например, если произойдет его кумулятивное накопление или аллергизация организма в процессе лечения) или когда врач не учел и не мог учесть психологической реакции больного на какую-либо процедуру, хотя тот дал предварительное информированное согласие на ее проведение.

Лечебной хирургической врачебной ошибкой следует считать случаи, когда в процессе операции врач принимает решение о проведении хирургической манипуляции при наличии необходимых показаний, однако наталкивается на непредвиденную реакцию тканей, некупируемое кровотечение или рассекает артерию при ее нетипичном расположении. Кроме того, в процессе операции у больного может возникнуть непредвиденная реакция на само вмешательство и реанимационные мероприятия. Столкновение врача с такой реакцией больного, приведшей к повреждению его здоровья, также можно считать врачебной ошибкой.

Врачебные ошибки, связанные с организацией медицинской помощи, могут возникать в случаях, когда, например, врач скорой помощи принимает решение не госпитализировать больного при отсутствии соответствующих показаний, а госпитализация была необходима, или, наоборот, обнаруживает показания для госпитализации, в осуществлении которой необходимости не было. Также к этой группе относятся случаи, когда больной с его согласия направляется на операцию, к которой он морально не готов, или выписывается из больницы по всем основаниям, а по дороге домой наступает ухудшение его здоровья и т.д.

Как видно, во всех случаях врачебной ошибки наблюдается возможность осознанного выбора врачом того или иного поведения. Если врач добросовестно выполнил единственно возможный алгоритм действий, предписанный стандартом или инструкцией, его действия не могут быть признаны ошибкой. Данное мнение продиктовано тем, что у врача просто не было выбора действовать по-другому и в случае причинения вреда пациенту ошибочными должны быть признаны сами методики (стандарты) лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия выбора он должен быть связан с правомерными действиями. Однако выбор, который делает врач, может быть ошибочным. При его оценке необходимо учитывать как объективные (особенности течения болезни и реакции организма больного, сложившаяся система оказания медицинской помощи), так и субъективные критерии (недостаточная развитость клинического мышления, отсутствие надлежащего опыта у молодого специалиста, недостаточная врачебная интуиция, недостаточное внимание к ряду несущественных с точки зрения клиники факторов, таких как озабоченность больного, плохое настроение, незначительное повышение температуры, незначительные изменения аппетита и т. д.).

Заключение

Проведенный анализ позволяет привести более точное и правильное определение врачебной ошибки. Итак, врачебная ошибка - это отрицательный результат диагностических, лечебных или организационных мероприятий врача, т.е. когда им оказана медицинская помощь надлежащего объема и содержания, однако пациенту причинен вред или положительный эффект лечения не достигнут при отсутствии вины врача. Следовательно, врачебная ошибка является многофакторным явлением. С одной стороны, она обычно определяется результатом действия или бездействия врача, с другой - оказанная медицинская помощь должна быть надлежащего объема и содержания. В то же время отрицательные последствия в диагностике и лечении больного могут являться результатом невиновного действия врача.

В медицинской и юридической практике необходимо учитывать соотношение понятий "медицинская помощь надлежащего объема и содержания" и "недостаток медицинской услуги". Данные понятия довольно разные по своему существу. Достаточный объем количественных показателей не всегда означает приемлемый уровень качества. Является ли оказанная медицинская помощь надлежащего качества или нет, устанавливается экспертами на основании теоретических подходов к технологиям лечения больных. Эксперты могут прийти к выводу, что при оптимальном обеспечении медицинской услуги, выполненной в необходимом объеме и с соответствующим содержанием, ее качественные показатели оказались не достигнуты.

В то же время любое отсутствие положительного результата в диагностике и лечении, хотя в принципе его достижение планировалось, может трактоваться как недостаток медицинской услуги.

Таким образом, все врачи, как и представители других профессий, ошибаются. Один из виднейших клиницистов России И. А. Кассирский писал: "Врачебные ошибки - это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить каждое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делая идеальные операции".

Меньше всего ошибок у тех врачей, которые проявляют в своей работе крайнюю осторожность, придерживаясь принципа "как бы чего не вышло". Но едва ли у кого-то вызовет сомнение, что чрезмерная осторожность врача может нанести не меньший вред, чем чрезмерная решительность. С юридической точки зрения врач будет нести ответственность не только за противоправное действие, но и за бездействие, которое прямо или косвенно причинило вред здоровью человека.

Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С гораздо меньшей охотой они соглашаются с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профессиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности - четкая формула краха медицинской карьеры.

В заключение можно привести слова И.А. Кассирского: "Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственно оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться, и виновен не тот врач, который допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее".

Ни один профессионал не застрахован от ошибки. Однако, поскольку врачебная ошибка часто имеет для пациента и врача серьезные последствия, возможность таких ошибок должна быть сведена к минимуму. Дабы иметь возможность максимально сосредоточиться на волнующей его проблеме, врач, во избежание ошибок, вызванных усталостью и потерей концентрации, должен быть (в идеале) максимально освобожден от повседневных бытовых проблем. Врач - специалист, обучающийся всю жизнь. Огромное значение имеет самообразование. Велика в становлении врача роль учителя-наставника и профессионального коллектива. Умение использовать чужой опыт снижает риск ошибок. В столкновении со своим врагом - болезнью, врач часто обязан идти на риск, сопряженный с использованием новаторских или просто неочевидных методов. Возможность ошибки в случае подобного риска невероятно велика, но вне этого риска невозможны прорывы в борьбе с недугом. Для решения проблемы лечения болезни в ряде случаев профессионального опыта и мастерства бывает недостаточно. Это обязывает врача к тому, чтобы не просто быть всесторонне развитой личностью, но и "замечать неочевидное". Несмотря на то что, врачебная ошибка ставит под угрозу понятие ценности жизни как больного, так и врача, она не должна впоследствии становиться непреодолимой преградой между врачом и больным, равно как и между врачом и его коллегами.

Ответственность врача за неверный шаг невероятно высока, однако наказание (в том числе и самонаказание) не всегда должно ставить крест на праве врача исполнять свой долг. Каждая врачебная ошибка должна быть подвергнута тщательному анализу во врачебном коллективе, чтобы сделанные выводы могли лечь в основу последующего опыта. В силу специфики медицинской деятельности необходимо дальнейшее развитие специального медицинского законодательства, в котором следует закрепить дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг. В первую очередь, потому что медицинское вмешательство часто сопровождается реальным риском причинения вреда здоровью. В медицинском законодательстве необходимо определение таких понятий, как "врачебная ошибка", "несчастный случай в медицине", "ятрогения", "обоснованный медицинский риск", "непрогнозируемый отрицательный результат" и др. Именно к таким категориям медики относят основания, дающие "право" избежать ответственности перед пациентом за неблагоприятный исход медицинского вмешательства при полном и добросовестном соблюдении критериев оказания медицинской помощи.

Список литературы

1. 1. Уголовный кодекс Российской Федерации: федеральный закон РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 23.04.2019) // СПС Консультант-плюс.
2. 2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая): федеральный закон от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 05.05.2019) // СПС Консультант-плюс / НПП "Консультант-плюс".
3. 3. О защите прав потребителей Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред от 29.07.2018) // СПС Консультант-плюс.
4. 4. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред от. 06.03.2019) // СПС Консультант-плюс
5. 5. Акопов В. И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов / В. И. Акопов - М.: ИКЦ "МарТ", 2004 - С. 54
6. 6. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки / И. В. Давыдовский // Советская медицина. - 1941. - № 3. - С. 3.
7. 7. Дьяченко С.В., Авдеев А.И., Дьяченко В.Г. Экспертиза ятрогении. Хабаровск, 2015.
8. 8. Мазин П. В., Мазин В.П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи / П. В. Мазин // Медицинское право. - 2015. - № 3. - С. 46
9. 9. Баринов Е. Х. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок - помощь практическому здравоохранению / Е. Х. Баринов, Н. Е. Добровольская., Б. М. Муздыбаев // Медицинское право - 2014. - № 5. - С. 5
10. 10. Бондаренко Д. В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников / Д. В. Бондаренко // Медицинское право. - 2016. - № 4. - С. 43
11. 11. Глашев А. А. Медицинское право. Практическое руководство для юристов и медиков / А. А. Глашева - М. : Волтерс-Клувер, 2004. - с. 167
12. 12. Ершов В. Отношения, регулируемые гражданским правом / В. Ершов // Российская юстиция. - 1996. - № 1. - С. 14
13. 13. Зильбер А. П. Этюды медицинского права и этики. / А. П. Зильбер. - СПб, 2014. - С. 100
14. 14. Иванов В. Г. История этики Средних веков. / В. Г. Иванов. - СПб. 2012. - С. 47
15. 15. Кибалко А. П. Определение понятий "неблагоприятный исход" и "врачебная ошибка" в медицинской практике: социально-правовое значение / А. П. Кибалко., А. А. Мохов., К. Ю. Салямов // Медицинское право. - 2003. - № 4. - С. 41.
16. 16. Кирик Ю.В., Иванкин М.П. Организационно-правовые аспекты сопоставления судебно-медицинского и клинического диагнозов // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы Хабаровск, 2016. С. 86-88.
17. 17. Кралько А. А. Правовая ответственность медицинских работников / А. А. Кралько // Медицинские новости. - 2010. - № 4 - С. 33.
18. 18. Нестеров А.В., Кирик Ю.В., Иванкин М.П. Качество производства судебно-медицинской экспертизы при ненадлежащем оказании медицинской помощи со смертельным исходом // Дальневосточный медицинский журнал. 2018. № 2. С. 75-79.
19. 19. О внесении изменений в статью 40 федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций: федеральный закон РФ от 25.12.2018 № 489 - ФЗ // СПС Консультант-плюс.
20. 20. Решетников А. В. Экономика здравоохранения / А. В. Решетниковю М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. - 272 с.
21. 21. Сергеев В. В. Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования / В. В. Сергеев // Медицинское право. - 2006. - № 1. - С. 3
22. 22. Сергеев, Ю. Д. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебно-медицинских экспертиз) / Ю. Д. Сергеев., С. В. Козлов // Медицинское право. - 2012. - № 3. - С. 35
23. 23. Сергеев Ю. Д. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебно-медицинских экспертиз) / Ю. Д. Сергеев., С. В. Козлов // Медицинское право. - 2012. - № 3. - С. 35-36
24. 24. Сергеев Ю. Д., Трефилов А.А. Ответственность за неоказание помощи больному в уголовном праве России, Украины и Белоруссии: сравнительно-правовые аспекты / Ю. Д. Сергеев., А. А. Трефилов // Медицинское право. - 2012. - № 2. - С. 3
25. 25. Ситдикова Л. Б. Гражданско-правовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг / Л. Б. Ситдикова // Медицинское право. - 2012. - № 3. - С. 12
26. 26. Сучков А. В. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" / А. В. Сучков // Медицинское право. - 2010. - № 5. - С. 46
27. 27. Сучков А. В. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" / А. В. Сучков // Медицинское право. - 2010. - № 5. - С. 47
28. 28. Шамгунов А. Н. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов [Электронный ресурс]. / А. Н. Шамгунов - URL: www.lib.csu.ru./vch/ 9/2001_02/013.pdt.