2020 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение.

В начале 90-х годов ХХ века после разрушения СССР в России под руководством либеральных элит начались глобальные политические и экономические перемены. За относительно короткий период страна прошла довольно сложный путь - от командно-административной, через период "дикого капитализма" к новой модели государственного устройства - современной либеральной демократии (рыночной экономике с высоким уровнем государственного регулирования) [1, 8, 75].

По мнению А.Б. Чубайса в идеологии реформ постсоветской России необходимо следовать примеру Запада: "Правящая элита России пришла к власти на фоне начавшегося восстановительного роста, когда базовые институты рыночной экономики были сформированы, общество с трудом, но адаптировалось к новым реалиям" [13, 28]. Однако, незадолго до этого все в большей мере стала проявляться экономическая неустойчивость развитых стран [15]. Нефтяной, валютно-финансовый кризисы и инфляция привели к снижению темпов роста производства. Кейнсианские идеи были подвергнуты острой критике, и на первый план вышли неолиберальная, монетаристская и более радикальная неоконсервативная концепции [25, 39].

Результаты либеральных реформ в России, проводимые на рубеже ХХ-XXI веков сомнительны, однако у руля модернизации государства до сих пор стоят либеральные элиты, принципами деятельности которых по различным направлениям сформированы еще три десятилетия назад [13, 14, 16, 37]. Современные отечественные либералы в своих многочисленных высказываниях, публикациях и реальных делах не только декларируют, но и реализуют эти принципы [16, 24, 74, 78].

По мнению академика РАН Е.М. Примакова либеральные идеи и неолиберальные представления в России - не идентичные понятия. Российские неолибералы - и в этом, пожалуй, их основная ошибка - исходят из универсальности западных экономических теорий, игнорируют их эволюцию и, главное, не считаются с особенностями и степенью развития рыночных отношений в России. Он считал: "Без вмешательства государства в экономику сегодня нельзя усовершенствовать рыночный механизм и достичь нужного нам уровня конкуренции" [40].

Между тем нравственно-этическая обусловленность социолого-экономических теорий либералов, скрыта от непосредственного восприятия многоаспектной и многослойной политической деятельностью обществ и государств [33, 39, 67]. Но если нравственно-этические и политико-идеологические факторы вывести из рассмотрения и ограничиться только научно-методологической составляющей, то выяснится, что социолого-экономические теории могут строиться на основе одного из двух подходов: финансово-счётного, либо организационно технологического [7, 9, 77].

Причем отечественные либералы до настоящего времени "молятся монетаризму", олицетворением которого в современной России стал кумир отечественных реформаторов - нобелевский лауреат 1976 г. по экономике Милтон Фридман (1912 - 2006). Отстаивание М. Фридманом свободного функционирования рынков без неправомерного (даже если и с благими намерениями) государственного вмешательства - тема, проходящая через многие его работы [51,61].

В современном российском правящем классе до настоящего времени сильны позиции тех, кто придерживается монетаристских принципов, хотя реальная экономическая практика выявила массу недостатков монетаризма [15,16,75]. Заслуживает внимания оценка применения теории монетаризма выдающегося экономиста Джона Гэлбрейта: "Чудо, которое мы открыли - монетаризм... Оставьте все на усмотрение центрального банка, фиксируйте денежную массу в обращении, меняйте ее объем только соответственно росту экономики - и проблема решена..." [69,70]. В последние годы многие специалисты убедились, что такое чудо помогает лишь постольку, поскольку порождает огромную безработицу и бездействующие производственные мощности. Вот так работает монетаризм. Он действительно останавливает инфляцию, но, однако, такое лекарство гораздо опаснее болезни, которую им стараются вылечить" [1,39,40].

Между тем, позиции отечественных неолибералов-реформаторов к 2020 году сформировались достаточно устойчиво по главным направлениям развития государства.

• В политике - обеспечение относительной безопасности страны, укрепление её суверенитета, обеспечение прочных позиций "региональной державы" в мировом сообществе.
• В экономике - сохранение прежней денежной и кредитной политики и избранных осенью 2008 года экономических приоритетов мировой кооперации в рамках действия правового поля ВТО.
• В образовании - производство образовательных услуг, сохранение и модернизация ЕГЭ, и воспитание "грамотного потребителя".
• В здравоохранении - производство доступных, качественных и безопасных медицинских услуг, действуя по принципу "при минимальных затратах достичь максимальных результатов".

Реформируемое в течении трёх десятилетий государство РФ и рыночная концепция либералов не выдержало проверки временем. Предполагаемое в июле 2020 г. внесение поправок в Конституцию РФ, на которое наложилась пандемия вызванная коронавирусом "COVID-19" и прогнозируемый экспертами на конец текущего и в последующие годы мировой экономический кризис, заставляет более пессимистично оценивать вероятные прогнозы соотношения спроса и предложения на отечественном рынке медицинских услуг. И, хотя система здравоохранения и мотивации производителей медицинских услуг в приоритетах развития государства для либералов-реформаторов стоит на последнем месте, однако для большинства граждан РФ - это ведущий приоритет. Так, по данным Всероссийского опроса "ВЦИОМ-Спутник" (19 апреля 2020 г.), абсолютное большинство россиян (95%) считают важной социальной поправкой в будущую Конституцию РФ пункт об обеспечении государством доступности и качества медицинской помощи гражданам РФ [12].

Таким образом, целью настоящей публикации является оценка влияния результатов либеральных реформ отечественного здравоохранения на формирование демотивирующих механизмов у производителей медицинских услуг.

Материал и методы

Проведен анализ научной литературы, публикаций и интервью различных специалистов и экспертов по теме исследования. Был реализован сравнительный и авторский анализ, в сочетании с полустандартизированным индивидуальным и коллективным интервью персонала медицинских организаций различного уровня и преподавателей медицинских вузов Дальневосточного федерального округа. Проведена оценка научной и практической информация о современном состоянии, перспективах развития системы здравоохранения с точки зрения влияния итогов социально-экономических реформ на мотивации производителей медицинских услуг.

Обсуждение результатов.

Современная цивилизация впервые в своей истории столкнулась с глобальными проблемами. Решение глобальных проблем требует учет интересов всех, что предполагает признание общепланетарных ценностей, которые бы объединили различные страны в решении этих глобальных проблем. Подобно тому как нравственное отношение к людям способствовали становлению современной цивилизации, так и выход из системного кризиса требует актуализации духовно-нравственных ценностей [51,52,55]. Ценности атрибутивно присущи человеческой культуре, хотя они категориально различным образом представлены на различных этапах мировой истории. Европейская философия мысль, начиная с Гиппократа, стремилась обосновать единство истины и добра, здоровья и красоты, поскольку без этого невозможно было достичь гармонии с окружающим миром [21,22,48,68].

Национальный проект "Здравоохранение", реализуемый в Российской Федерации с 2019 г., предусматривает развитие всей отрасли и ее качественное преобразование до 2024 г. Восемь федеральных проектов, из которых он состоит, направленны на развитие отдельных системных сегментов в отрасли, однако достижение целей, определенных Указом Президента Российской Федерации № 204 от 7 мая 2018 года, возможно только при эффективной реализации всех проектов. "Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами" - один из восьми федеральных проектов. Он - базис для реализации остальных проектов. В него входит работа со школьниками, абитуриентами, студентами, ординаторами, аккредитация, повышение эффективности трудоустройства специалистов и закрепление их в отрасли. Не менее важным направлением решения кадровых проблем в отечественной медицине - воспитание этических и деонтологических основ у молодых специалистов (врачей, фельдшеров, медицинских сестер и др.) [24].

Социально-политическая и экономическая дестабилизация общества России отрицательно сказывается на качестве жизни всех слоев и групп населения. Наиболее сильно это проявляется в среде работников социальной сферы. Сегодня многие государственные медицинские организации в стране находятся в состоянии кризиса: неадекватная заработная плата, правовая и социальная незащищенность медицинских работников, низкий уровень доступности и качества медицинских услуг дополняют системный кризис отрасли в целом. В условиях рыночных перемен профессионалы, занятые в бюджетной сфере, имеют низкий статус в обществе и уровень жизненного обеспечения.

Одной из первостепенных задач либеральных реформ отечественного здравоохранения было определено как "повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников", поэтому одним из средств для достижения этой цели служило сокращение количества "неэффективных" коек в стране [42]. Число больничных коек в результате оптимизации снизилась с 2037,6 тыс. в 1990 г. до 1182,7 тыс. в 2017 г. (рис.1). В результате "оптимизации", как подсчитали в 2017 году эксперты Центра экономических и политических реформ, на основании данных Росстата, в период с 2000 по 2015 год количество больниц в России уменьшилось с 10,7 тыс. до 5,4 тыс. Специалисты и эксперты отмечали, что в случае сохранения таких темпов закрытия больниц (примерно 353 ежегодно) к 2021-2022 годам количество медицинских организаций в стране упадёт до трех тысяч, то есть до уровня Российской империи в 1913 году.

Рис. 1. Динамика числа больничных коек в России 1990-1917 гг. (РАПСИ. http://rapsinews.ru/legislation_publication/20190626/301036660.html)

За годы реформ и оптимизации 1990-2019 гг., идеологами которых были руководители отрасли, федеральные министры - М.Ю. Зурабов, Т.А. Голикова и В.И. Скворцова, сформировались устойчивые тренды либеральной трансформации отечественного здравоохранения в виде снижения доступности, качества и безопасности медицинской помощи широким слоям населения /РФ, особенно в провинции [24]. Реформа, описываемая в терминах "оптимизации", "реструктуризации" и т.д., включала, помимо перевода этой части медицины на "одноканальное финансирование" через фонды ОМС, закрытие "нерентабельных" медицинских организаций; объединения ряда больниц и поликлиник; сокращения штатных расписаний; закупку новейшего медицинского оборудования; изменение порядка, процедур и нормативов "обслуживания" больных; перевод части медицинских услуг в категорию платных; новые процедуры и критерии оценки "эффективности" и "качества" работы медицинских организаций, профессиональной компетентности и квалификации врачей; изменение системы оплаты труда медицинского персонала ("стимулирующие" выплаты); усиление административного давления на производителей медицинских услуг и др. [19,33,36].

Однако, 31 октября 2019 года, в Светлогорске, Калининградской области прошло выездное заседание Госсовета РФ, на котором обсудили проблемы отечественного здравоохранения. Неожиданно для многих представителей управляющих структур, президент РФ В.В. Путин подверг жесткой критике итоги реформ здравоохранения, а затем в ходе послания к Федеральному собранию РФ он поставил задачу обеспечить до конца 2020 года доступность медицинской помощи населению во всех населенных пунктах России. Для этого за два года должны быть построены и модернизированы более 1590 врачебных амбулаторий и фельдшерских пунктов. Причем, на восстановление утерянных структурных элементов отечественной медицины в рамках реализации очередного Национального проекта "Здравоохранение" в течении ближайших пяти лет потребуется, как минимум, 1 триллион 360 миллиардов рублей.

Но если значительную часть медицинских организаций можно восстановить за относительно короткий временной промежуток с помощью "вливания" в отрасль значительных финансовых ресурсов, то решить проблему восстановления доверия медицинских работников к либеральному государству, Указами Президента РФ, Постановлениями Правительства РФ и т.п., а, самое главное, на решение проблем устоявшегося высокого уровня демотивации производителей медицинских услуг в государственном секторе отечественного здравоохранения потребуется не одно десятилетие [4,18,24].

К неудовольствию неолибералов-экономистов, многие медицинские работники, не приняли результаты рыночной модернизации отечественной системы здравоохранения, в частности, замены идеологии "оказания медицинской помощи" на идеологию "производства и купли/продажи медицинских услуг"; замену идеологии укрепления структурных элементов системы здравоохранения (основных производственных фондов медицинских организаций, ресурсной базы: кадров, технического и технологического оборудования и финансов) на оптимизацию (ликвидацию) значительного числа медицинских организаций в провинции [36,58].

Большинство экспертов уже давно пришли к выводу, что без решения проблем скорейшей реализации технологического прорыва в производстве медицинских услуг в РФ, нарастающий технический прогресс в мировой медицине станет настолько быстрым и сложным, что окажется недоступным пониманию большинства отечественных практикующих врачей [6,49]. Всем известный "робот-хирург Da Vinci" - это лишь "первый шажочек" в сторону если не замены врача на машину, то, как минимум повышение качества производства медицинских услуг. Интеграция робототехники с искусственным интеллектом рассматривается сейчас как один из перспективных направлений развития, способный переложить на роботов рутинные манипуляции производителей товаров и услуг [44,66,76].

Освобождение врачей от непосильной задачи сопоставления огромного массива данных для диагностирования заболеваний, позволит им уделить больше внимания заботе о пациентах, то есть, проявить свои человеческие качества в полной мере [53,60]. С экономической точки зрения эффективность сервисов искусственных технологий более всего заметна там, где высокотехнологичная медицинская помощь комплементарно соотносится с организационным, человеческим и информационным капиталом [32]. В организации здравоохранения вклад цифровизации зависит от корректности и быстродействия сквозных бизнес-процессов и достигнутых благодаря IT-рейтингов медицинских организаций [63]. По мнению Президента РФ В.В. Путина: "Если мы не сделаем прорыв в течение двух-трех десятилетий, то безнадежно отстанем" [34].

Именно этот этап развития отечественной медицины должен стать следующим после создания искусственного интеллекта и самовоспроизводящихся роботов, интеграции человека с ЭВМ, либо значительного скачкообразного увеличения возможностей человеческого мозга за счёт реализации биотехнологий [32,76]. В тоже время достижения научной мысли, уровень информатизации, роботизации и цифровизации мирового здравоохранения в конце 2019 года показал свою "растерянность" перед очередной эпидемией вирусной инфекции.

Несмотря на то, что структура многих вирусных инфекций (ВИЧ/СПИД, гепатитов "В" и "С", гриппа, SARS-CoV, MERS-CoV) была достаточно изучена, трактовка эпидемиологии и клиники COVID-19 вызвала затруднения. В частности, сотрудники больницы Чжуннань Уханьского университета опубликовали в The Journal of the American Medical Association (2020) статью о клинических характеристиках 138 пациентов, последовательно госпитализированных с пневмонией, вызванной коронавирусом 2019-nCoV, с 1 по 28 января 2020 года (финальная дата наблюдения - 3 февраля 2020 г.). В этой серии случаев 26% пациентов были отправлены в отделение интенсивной терапии, 4,3% умерли. Но самый впечатляющий результат - вероятно, что для 41% пациентов причиной заболевания стала внутрибольничная передача 2019-nCoV, - 40 медработников и 17 пациентов были инфицированы в самой больнице [79].

Последующие наблюдения подтвердили внутрибольничный (воздушно-капельный и контактный) путь передачи 2019-nCoV и случаи его бессимптомного носительства [61,62]. В структуре госпитализированных пациентов инфицированных 2019-nCoV в отделении реанимации и интенсивной терапии преобладали поражения бронхолегочной системы с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, септического шока, трудно корригируемого метаболического ацидоза и коагуляционной дисфункции [26,64,79]. Это потребовало реализации специфической противовирусной и синдромной стандартной терапии. Однако технологического стандарта для борьбы с этим видом инфекции до середины 2020 года так и не было разработано.

Таким образом, по мере распространения эпидемии COVID-19 по разным странам мира, прошла реальная проверка достижений мировой медицинской науки и практики, а также оценка эффективности национальных систем здравоохранения и уровня профессиональных мотиваций медицинских работников. Успех реализации апробированных в Китае и Южной Корее в начале 2020 г. модели "тотального карантина" противостояния пандемии "COVID-19" в приложении к России и её провинциям остается пока неясной, поскольку она, как и большинство экономически развитых стран мира, не избежала участи вовлечения населению в пандемию, а также её последствий в виде сопутствующего мирового социально-экономического кризиса. Глобальная эпидемия "COVID-19" продемонстрировала отечественным федеральным и региональным политикам, бизнес структурам и всему обществу уязвимость нынешней внутрироссийской экономической и социальной модели государства, а также неспособность модернизированной либералами отечественной системы здравоохранения эффективно противостоять эпидемиям инфекционных заболеваний.

Потеря значительной части структурных элементов системы здравоохранения РФ в результате оптимизации 2010-2019 гг. потребовало с начала 2020 года для срочной госпитализации пациентов с "COVID-19" в существующие инфекционные больницы и отделения, а также во временно созданные специализированные инфекционные госпитальные базы, перепрофилированные неинфекционные отделения многопрофильных больниц. Кроме того, массовое поступление больных с "COVID-19" потребовало срочного дооснащения отделений реанимации и интенсивной терапии и создания мобилизационного резерва необходимого медицинского оборудования и материальных средств [26,64]. По мере реализации мероприятий по борьбе с "COVID-19" возникло несколько проблем, в частности, вывод из системы коечного фонда и медицинского персонала перепрофилированных больниц с параллельным ограничением объёмов плановой медицинской помощи; рост смертности и инвалидизации из-за декомпенсации больных с тяжёлой общесоматической патологией; нерациональное рассредоточение специалистов (реаниматологи, инфекционисты и др.); формирование дефицита медицинского оборудования (аппаратов КТ и ИВЛ), диагностических реагентов, а также нерациональные экономические затраты и рост социальной напряжённости в обществе.

Изменения в структуре и содержании медицинской помощи в результате проводимой оптимизации стали причиной деградация локальной пространственно-временной организации медицинской помощи гражданам РФ, особенно в её региональном контексте [20,50]. Проблемы обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи были дополнены структурной дезорганизацией первичной медико-санитарной помощи в провинциях России [20,36,50]. По мнению большинства отечественных экспертов уровень организации амбулаторно-поликлинической помощи населению за период реформ снизился, была перегружена система СМП, а показания к стационарному лечению вынужденно расширились. Дневные стационары застыли в своем развитии, а первичное звено здравоохранения так и не получило необходимого развития [10,35]. В связи с чем, актуальной остается проблема первоочередного реформирования первичной медико-санитарной помощи, сохраняющей, несмотря на реформы, существенные недостатки организации и управления [57,59]. Наиболее затратная стационарная медицинская помощь, возможно пока обоснованно, сохраняет свой приоритет из-за относительно высокой квалификации врачей и необходимости сохранения реализации современных технологий [42].

В начале 2020 года, кроме введения достаточно жёстких карантинных мероприятий для борьбы с пандемией "COVID-19", потребовалось срочное восстановление, утерянных в период оптимизации структурных элементов системы организации медицинской помощи населению. За первое полугодие 2020 г. удалось обеспечить доступность специализированной медицинской помощи больным с тяжелыми клиническими проявлениями коронарной вирусной инфекции, однако за это же время не удалось полностью восстановить утерянный за время рыночных реформ уровень профессиональных мотиваций значительной части медицинского персонала [22,23,31].

Медицинские работники - врачи и персонал со средне специальным образованием составляют одну из социально незащищенных профессиональных групп в РФ, причем продолжительность их жизни на 8-10 лет меньше, чем у других граждан [2,5]. Так, например, среди социально-профессиональных групп первыми в группе риска по различным заболеваниям, таким как туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ/СПИД, SARS-CoV, MERS-CoV, 2019-nCoV и т.д., находятся медицинские работники как наиболее часто контактирующие с опасными инфекциями [3,52,61,79].

Усугубляет их незащищенность нарастающая проблема осложнений взаимоотношений между производителями (врачами и медицинским персоналом) и потребителями (пациентами и их родственниками) медицинских услуг, что заставляет социологов обратить пристальное внимание на изучение профессиональных и личностных качеств современного врача [31,68]. В условиях реализации принципов рыночной экономики, во взаимоотношениях производителя и потребителя медицинских услуг формируется тенденция преимущества экономических норм над этическими. В то же время следует уточнить, что это отнюдь не новое явление в истории их взаимоотношений. В конечном итоге, уровень взаимоотношений определяется доступностью, качеством и безопасностью предоставляемых пациенту медицинских услуг [21,45]. Однако правовое регулирование этих взаимоотношений в современной России сделало отчетливый крен в сторону обеспечение преимущества прав пациента над правом врача, что приводит к формированию потребительского экстремизма и тотального консьюмеризма в российском обществе [24,36,38].

Отказ отечественного законодателя от применения в относительно недавно принятом Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ8 таких понятий, как "врачебная ошибка", "дефект медицинской помощи" (эти понятия не закреплены и в других законодательных актах), а также отсутствие законодательных актов "О страхования профессиональной ответственности медицинских работников" влечёт размытость правовых механизмов предотвращения причинения вреда жизни и здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, а также механизмов, обеспечивающих возмещение причиненного вреда [38]. В этой связи с сожалением следует отметить, что тренд отечественного законодательства и практика судебных решений, относительно ответственности медицинских работников, "начинают движение" в сторону законодательства древнего Вавилона, §§ 215-217 законов Хамурапи (1792-1750 гг. до н. э.), где, врач за "неудачную операцию" свободному человеком карается отсечением руки (по принципу "символического" талиона), а в остальных случаях уплачивает полное или частичное денежное возмещение [11,65,71].

К сожалению, сегодня престиж врачебной профессии в Российском обществе невелик. Общественное мнение утвердилось на позиции "врачи плохо подготовлены", "больницы и поликлиники не соответствуют требованиям сегодняшнего дня" и т.п. Из этого тотального недоверия формируются попытки глобального контроля чиновников и потребителей медицинских услуг над работой лечащих врачей, что, довольно часто становится источником конфликтных ситуаций в условиях тотального консьюмеризма [29]. Между тем, управляющие структуры не хотят признать факт того, что они не в состоянии в полном объеме финансировать программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению из-за плачевного состоянии экономики государства продолжающего идти по либеральному пути. Однако власти умело манипулируют общественным сознанием, поэтому хронические проблемы отечественного здравоохранения и ущербное положение медицинских работников не имеют до настоящего времени должного общественного резонанса. Причем просвещённые либералы-реформаторы "быстро забыли", как в 1990-х годах врачи и медицинские сестры, не получая заработной платы "вытащили на своих плечах" полуразрушенную систему охраны здоровья населения России, остатки которой, сохранившиеся до настоящего времени, позволяют успешно решать проблемы пандемии "COVID-19" [24,54]. Сегодня, в очередной раз решение деструктивных проблем охраны здоровья населения России решается, за счёт героического труда медицинских работников.

Тем не менее, в результате либеральных реформ к 2020 году в значительной мере пострадала система мотиваций персонала медицинских организаций государственного сектора производства медицинских услуг. По мнению либералов-реформаторов система мотивации врачей в производственном комплексе медицинских услуг в большинстве случаев должна быть реализована, как внешняя мотивация, которая содержит профессиональные мотивы, находящиеся за пределами самого работника. Внешняя положительная (экстринсивная) мотивация обусловленная внешними по отношению к производителю обстоятельствами. К ней относятся: материальное стимулирование, продвижение по работе, одобрение со стороны коллег и коллектива, престиж, т. е. те стимулы, ради которых человек считает нужным приложить свои усилия. Дополняет её внешняя отрицательная мотивация - наказания, критика, осуждение, штрафные санкции и т. п. [23,27,41].

Как показывает практика и данные социологических опросов врачей и медицинских сестер, этого оказывается недостаточно для поддержания обеспечения доступной, качественной и безопасной медицинской помощи населения [4,24,55,56]. Не стоит забывать про вторую часть профессиональных мотиваций - внутреннюю (интринсивную) мотивацию. Она определяется самим содержанием медицинской деятельности, связанной с личностными диспозициями: потребностями, установками, интересами, влечениями, желаниями и др. Это то, что порождается в сознании профессионала самой трудовой деятельностью: понимание ее общественной полезности, удовлетворение, которое приносит результат и процесс труда [27,41]. Такая мотивация возникает из потребностей самого медицинского работника поэтому на ее основе он трудится с удовольствием, без какого-либо давления извне. Однако сложность проблемы состоит в том, что внутреннюю мотивацию, которая созвучна понятию "совесть" (процесс, основанный на моральной ценностей личности), достаточно трудно измерить, а, если она утеряна, - то и восстановить [24,46,47].

По данным исследований двухтысячных годов среди главных мотивов труда врачей в России стабильно лидировали профессиональные ценности интерес к работе и альтруизм (эмпатия и помощь больному), а также возможность заработать деньги на жизнь [45]. Выбор этих мотивов был характерен для более чем 2/3 респондентов. За ними с немалым отрывом следовал мотив из области социальных связей - 1/3 респондентов указывала на возможность помочь близким и себе в сохранении здоровья. Однако по мере внедрение в общественное сознание либеральной идеологии рынка, роста числа производителей и объема медицинских услуг в коммерческом секторе, среди значительной части практикующих врачей в структуре мотиваций начинают набирать вес внешние мотивации, как правило, в виде вознаграждения за результаты труда, а внутренние мотивации - ослабевали.

Исследование внутренних и внешних профессиональных мотиваций врачей многопрофильных больниц г. Хабаровска проведено нами в 2019 году. В качестве инструмента исследования использован опросник мотивации трудовой деятельности румынского психолога К. Замфира в модификации А.А. Реана [27,41]. Структурный компонент методики представлен семью утверждениями, меру согласия с которыми испытуемый должен оценить по пятибалльной шкале.

Говоря о внутреннем типе мотивации, следует отметить то, что для личности врача теоретически она должна иметь ведущее значение с момента выбора медицинской профессии. Однако теоретические предпосылки в нашем исследовании не оправдываются, поскольку высокий уровень внутренних мотиваций сохраняется в возрастной группе до 25 лет (стадия профессиональной адаптации) - 4,25±0,75 балла, затем значительно снижается и достигает 3,75±0,05 балла в возрастной группе врачей старше 55 лет (стадия профессионального наставничества). Что же относительно врачей возрастной группы от 25 до 54 лет включительно (стадии профессиональной интернализации, мастерства и авторитета), то уровень внутренних мотиваций у них достаточно низкий - от 3,75±0,07 до 3,92±0,05 балла. Эта возрастная группа врачей представляет в кадровой структуре государственных медицинских организаций в среднем более 55-70%, т.е. именно они определяют обеспечение приемлемого уровня доступности, качества и безопасности производимых медицинских услуг. В этой возрастной группе профессионалов начинают преобладать внешние (экономические) мотивации деятельности (социальный престиж, уровень зарплаты и т.д.). Уточнение вопросов, связанных с мотивациями врачей всех возрастных групп показывает, что средний уровень внешних отрицательных мотиваций является преобладающим 4,15±0,03 балла, против 3,94±0,03 балла внутренних мотиваций и 3,96±0,02 внешних положительных мотиваций.

В современной России, как и в мировой практике, в отрасли здравоохранения формируется стабильный дефицит кадров, что повышает уровень интенсивности труда медицинских работников. Согласно статье 91 трудового кодекса РФ нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 часов в неделю. Однако, анализ обследования фокус-групп врачей (n=303) и медицинских сестер (n=211) многопрофильных больниц г. Хабаровска в 2019 году показал, что среди опрошенных врачей число лиц, работающих на 1 ставку - всего 5,61%, основная же часть врачей - 74,26% работает на 1,5 ставки, а остальные 20,13% - от1,6 до 2,3 ставки. Что же относительно медицинских сестер, то на 1,0 ставку работает всего 3,32%, на 1,5 ставки - 19,43%, а основная часть медицинских сестер 77,25% - работает от 1,6 до 2,3 ставки.

В реальной ситуации производители медицинских услуг (врачи и медицинские сестры) работают "на износ" - с нагрузкой более 60-80 часов в неделю. Например, большинство врачей государственных многопрофильных больниц г. Хабаровска работают по 8-10 часов ежедневно, а, если врач в этот день ещё дежурит, то его рабочий день может продолжаться 34-36 часов подряд (7 час. 42 мин. - основная ставка + 3 часа - совместительство + 17 часов - дежурство, затем работа на основном рабочем месте + 7 час. 42 мин. + 3 часа - совместительство). На обед система отводит полчаса в течение суток в определенное время. Принять душ, сменить рабочую одежду получается не на каждом дежурстве. Причем, многие врачи и медицинские сестры дежурят "без права сна…". К 40 годам у большинства врачей и медицинских сестер на фоне хронического стресса, физических и психических перегрузок формируются соматические заболевания (артериальная гипертензия, неврозы, тромбофлебиты, системные аллергозы, сахарный диабет, ожирение и пр.) в сочетании с "профессиональной деформацией". Средняя продолжительность жизни медицинских работников на 8-10 лет меньше, чем у других граждан РФ [2,3,31,43]. Руководители современной России самого разного уровня, в том числе и представители профессиональных объединений, делают вид, что они не замечают повсеместного нарушения элементарных норм трудового законодательства в отечественной медицине, сформировавшегося кадрового кризиса (количественного и качественного) в отрасли, порожденного проводимыми либеральными реформами [55,56].

При попытке сконструировать психологический тип идеального врача большинство специалистов на первое место ставят высокий уровень профессионализма, соблюдение нормы общения с пациентами и высокий уровень нравственных и этических принципов в виде соблюдение ряда ограничений и запретов [24]. Однако под давлением современных социальных реалий, подразумевающих совокупность внутренних и внешних факторов воздействия на личность врача, последняя подвергается серьезным испытаниям. Причем, профессиональная деформация врача - понятие близкое, но не идентичное термину "эмоциональное выгорание", поскольку первое носит, прежде всего, социально обусловленный характер, а второе во многом связано с индивидуальными свойствами человеческой психики [72,73]. Под синдромом эмоционального выгорания (burnout syndrome) понимается комплекс особых психических проблем, возникающих у человека в связи с его профессиональной деятельностью. Эмоциональное выгорание - это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностных достижений [43,72,73].

К сожалению, студентов медицинских вузов и практикующих врачей не учат тому, как диагностировать у себя признаки профессиональной деформации или синдрома эмоционального выгорания, как предупредить их возникновение и как от них избавляться. Синдром эмоционального выгорания может быть опознан по трем основным признакам:

I. эмоциональное истощение; у работника появляется хроническая усталость, снижается настроение (иногда при одной только мысли о работе), также наблюдаются расстройства сна, диффузные телесные недуги, усиливается подверженность болезням;

II. деперсонализация/дегуманизация; отношение к коллегам, да и к тем, кто нуждается в помощи, становится негативным, даже циничным, появляется чувство вины, человек выбирает автоматическое "функционирование" и всячески избегает нагрузок;

III. переживание собственной несостоятельности; человек страдает от недостатка успеха, признания, а также от потери контроля над ситуацией, постоянно чувствует собственную несостоятельность и чрезмерность предъявляемых к нему требований.

Таким образом, профессиональное выгорание врача - связующее звено между уровнем производства медицинских услуг и объемом отклонений от производства стандартных технологий (врачебных ошибок, ненадлежащего оказания медицинской помощи и т.п.) в условиях реализации синдрома профессионального выгорания. И задача руководителей и психологов медицинской организации - своевременная профилактическая работа по предотвращению воздействия потенциальных "провокаторов" синдрома выгорания.

Среди профессионалов в отечественной медицине, где страх неудачи и последующего осуждения обществом и коллегами глубоко укоренён в менталитете многих врачей, в последние годы активизировались попытки выявить биологические механизмы и социальные условия появления этого патологического синдрома и найти адекватные способы предупреждения и лечения. Однако системной работы в этом направлении, т.е. с момента оптации - выбора профессии медицинского работника, до достижения высшего уровня профессионального мастерства, - не ведется. Между тем, трендами развития современной медицины являются: наукоемкость, высокотехнологичность и междисциплинарность, и для формирования профессионала высокого уровня и сохранения его высоких качеств в течение всей жизни требуется пересмотр идеологии профессионального отбора на медицинские специальности, адаптация медицинского образования к требованиям "Медицины 5П" и радикальное изменение кадровой политики в отрасли.

С этой точки зрения сегодня актуальными являются позиции либералов-реформаторов связанных с идеологией образования в современной России, таких как бывший Министр образования РФ А.А. Фурсенко, который выступая на конференции молодёжного форума "Селигер-2007" высказался следующим образом: "Недостатком советской системы образования была попытка формировать человека-творца, а сейчас задача заключается в том, чтобы взрастить квалифицированного потребителя, способного квалифицированно пользоваться результатами творчества других". Или глава сбербанка Г.О. Греф, который на Восточном экономическом форуме довольно жёстко высказался относительно отечественного образования: "Главная задача нынешней системы образования - совершить переход от преподавания знаний к преподаванию навыков… В человеческой конкуренции выигрывали те, у кого было больше всего разнообразных знаний. В век информационных технологий пичкать школьников и студентов огромными объемами информации нет смысла. Практически все можно найти в интернете" [17].

Сегодня в медицинские вузы и колледжи поступают молодые люди со сданным ЕГЭ, без определенного набора моральных качеств (внутренней мотивации) необходимых любому медицинскому работнику, но мотивированные на формирование уровня максимального потребления для себя всех благ цивилизации, ориентированные на медицину, как на бизнес-инструмент для получения прибыли. Многие из этих молодых людей через 1-2 года обучения начинают понимать ошибочность выбора медицинской профессии и покидают стены учебного заведения. Число таких студентов составляет 25-30% от всего состава обучающихся.

Заключение

Стремительный темп жизни и современные научные открытия ставят перед отечественной медициной сложные задачи. На первый план выходит медицина будущего "Медицина - 5П", стоящая на пяти принципах, которые формируют ее основную идеологию (предиктивная, превентивная, партисипативная, персонализированная и прецизионная) [30,80]. Повсеместное внедрение IT-технологий, виртуальной реальности, носимых гаджетов, искусственного интеллекта, робототехники, 3D-биопринтинга и др., увеличат значение внутренних мотивационных критериев профессионализма, а также физическую и психологическую нагрузку на персонал медицинских организаций. Эти факторы станут отправной точкой формирования ещё большего распространения профессиональных деформаций среди врачей определенных специальностей (хирурги, реаниматологи, акушеры-гинекологи, врачи СМП и др.).

Исходя из предпосылок принципиального перехода к технологиям "Медицины - 5П", под реализацию этого перехода следует сформировать весь учебный процесс подготовки будущего врача. В частности, необходимо усилить профориентационную работу, а при приеме в медицинский вуз/колледж, кроме ЕГЭ, проводить психологическое тестирование и собеседование с целью определения уровня внутренних мотиваций у будущих медицинских работников. Осложняет ситуацию принципиальное различие "социальных траекторий" мотиваций нескольких поколений молодых россиян. Для современных поколений становятся непонятными, бессмысленными существовавшие ранее ценности и идеалы. Пропагандируемый отечественными неолибералами культ "золотого тельца" ведет к деградации и упрощению медицинского сообщества. Размывается ценность трудовой этики среди медицинской молодёжи (добросовестная учеба, работа и творчество). Если этот процесс не остановить, то профессиональная деятельность производителей медицинских услуг уже завтра будет определяться ценностными конфликтами, которые при ближайшем рассмотрении вынуждают делать выбор молодого профессионала между внутренними и внешними вариантами мотивационных критериев поведения. Неудивительно, что большинство из них сделает выбор в пользу внешних профессиональных мотиваций.

Список литературы

1. 1. Аганбегян А. Г. Как нам преодолеть стагнацию // Вольная экономика. - 2017. - № 1.
2. 2. Алексеев А.А., Ларионова И.С., Дудина Н.А. Врачи - заложники смерти. (Почему врачи умирают на 10-20 лет раньше своих пациентов). - Москва. Издательство "Триада плюс", 2000 г. - Изд. 2-е, дополненное. - 227 с.
3. 3. Бабанов С.А. Заболевания медицинских работников, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем. "Журнал главного врача", № 9, 2015. Режим доступа. - URL: http://www.trudcontrol.ru/press/publications/23439/zabolevaniya-medicinskih-rabotnikov-svyazannie-s-fizicheskimi-peregruzkami-i-perenapryazheniem-otdelnih-organov-i-sistem.
4. 4. Богма К.А. Особенности государственной политики в сфере здравоохранения // Здравоохранение РФ. - 2016. - №3. - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-gosudarstvennoy-politiki-v-sfere-zdravoohraneniya.
5. 5. Бровкина Марина. На что жалуетесь, доктор? Почему медики живут меньше своих пациентов. 2011. Российская газета. - Федеральный выпуск - № 129(5505) . - Режим доступа. URL: https://rg.ru/2011/06/17/mediki.html.
6. 6. Введенская Е.В. Этические проблемы цифровизации и роботизации в медицине // Философские науки. 2020. - 63 (2). - С. 104-122.
7. 7. Величко М.В., Ефимов В.А. Организационно-технологический подход к макроэкономическим системам - ключ к успеху экономического и общекультурного развития общества. - Альманах "Ключъ". Вып. 2. - СПб - Пушкин. 2010. - С. 70-83.
8. 8. Величко М.В., Ефимов В.А., Зазнобин В.М. Экономика инновационного развития. Управленческие основы экономической теории. Москва-Берлин. Монография. 2015. 649 с.
9. 9. Величко М.В., Ефимов В.В., Иманов Г.М. Экономика и Ноосфера. Изд. "Концептуал". - 2015. - 240 с.
10. 10. Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шейман И.М. "Российское здравоохранение: как выйти из кризиса". Доклад VII Международной научной конференции "Модернизация экономики и государство" (4-6 апреля 2006 года). Москва. Отечественные записки 2006;27 (2):4-28.
11. 11. Волков И.М. Законы вавилонского царя Хаммурапи. М., 1914.
12. 12. ВЦИОМ: большинство россиян поддерживают социальные поправки в Конституцию. - Режим доступа. - URL. : https://ria.ru/20200427/1570618164.html.
13. 13. Гайдар Е., Чубайс А. Развилки новейшей истории России / Егор Гайдар, Анатолий Чубайс. - М.: ОГИ, 2011. - 168 с.
14. 14. Гайдар Е.Т. Гибель империи. Уроки для современной России. - М.: РОССПЭН, 2006. - 440 с.
15. 15. Глазьев С.Ю. Битва за лидерство в XXI веке. Россия-США-Китай. Семь вариантов обозримого будущего. - М.: Книжный мир, 2017. - 352 с.
16. 16. Глазьев С.Ю. Экономика будущего. Есть ли у России шанс? - М.: Книжный мир, 2017.
17. 17. Греф Г.О. Лекция на открытии школы цифровой экономики ДФУ. IV Восточный экономический форум (Владивосток, остров Русский, 11-13 сентября 2018 года). Режим доступа. - URL: https://www.youtube.com/watch?v=DP83ulLFTds.
18. 18. Дьяченко В.Г. Кадровый кризис, как причина провала реформ здравоохранения региона // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2015. - №3. - Режим доступа. - URL.: http://www.fesmu.ru/voz/20153/2015303.aspx.
19. 19. Дьяченко В.Г. О некоторых итогах реформ здравоохранения и медицинского образования в Российской провинции. // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2019. - № 1 (34) - Режим доступа. - URL.: http://www.fesmu.ru/voz/20191/2019102.aspx.
20. 20. Дьяченко В.Г. с соавт. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ / [В. Г. Дьяченко Пригорнев В.Б., Солохина Л.В., Дьяченко С.В., Ратманов П.Э и др.]; ред. В. Г. Дьяченко; Дальневост. гос. мед. ун-т. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2013. - 688 с.
21. 21. Дьяченко С.В. Экспертиза ятрогении: монография / С. В. Дьяченко, А. И. Авдеев, В. Г. Дьяченко. - Хабаровск: Изд-во "Лидер", 2015. - 660 с.
22. 22. Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В. Современный мир взаимоотношений врача и пациента. Философские проблемы биологии и медицины. Сборник статей. МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Московское философское общество. Изд.: ООО "Навигатор" (Москва). - 2015.- С. 42-45.
23. 23. Дьяченко В.Г., Лемещенко О.В., Литвинцева С.А. Динамика формирования профессиональных мотиваций студентов // Власть и управление на Востоке России. - 2017. - №2 (79). - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/dinamika-formirovaniya-professionalnyh-motivatsiy-studentov.
24. 24. Дьяченко С.В. Пациент, врач и рынок: /С.В. Дьяченко, В.Г. Дьяченко. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ. 2018. - 486 с.
25. 25. Ершов М. Десять лет после глобального кризиса: риски и перспективы. - Вопросы экономики - 2019 (№1), с.37-54.
26. 26. Жмеренецкий К.В., Сазонова Е.Н., Воронина Н.В., Томилка Г.С., Сенькевич О.А., Гороховский В.С., Дьяченко С.В., Кольцов И.П., Куцый М.Б. COVID-19: только научные факты. ДМЖ. 2020 № 1. С. 5-22.
27. 27. Замфир, К. Удовлетворённость трудом / К. Замфир. - М.: Политиздат, 1983. -143 с.
28. 28. Заусаев В. К., Кручак Н. А. Концептуальные основы развития Дальнего Востока // Россия: тенденции и перспективы развития. - 2019. - №14-2. - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kontseptualnye-osnovy-razvitiya-dalnego-vostoka.
29. 29. Ильин В.И. Креативный консюмеризм как тренд современного общества потребления // ЖССА. - 2011. - №5.- Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kreativnyy-konsyumerizm-kak-trend-sovremennogo-obschestva-potrebleniya.
30. 30. Калинченко C.Ю. Болезни цивилизации XXI века: во всем ли виноваты только гены? Новая модель медицины: медицина 5П - медицина эффективной профилактики и терапии. Вопросы диетологии, - 2017, том 7, N1, с. 5-9
31. 31. Канева Д.А., Бреусов А.В., Харченко В.В. Развитие мотивационных механизмов в управлении персоналом медицинских организаций различных форм собственности (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018. №5. Публикация 2-1. - Режим доступа. - URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-5/2-1.pdf.
32. 32. Карпов О.Э., Акаткин Ю.М., Конявский В.А., Микерин Д.С. "Цифровое здравоохранение в цифровом обществе", Москва, Деловой экспресс, 2016. Режим доступа. - URL: http://ac.gov.ru/events/011401.html.
33. 33. Ковалев С.П. Финансово-экономическая модель системы здравоохранения при переходе к цифровому государству. Дисс. д.э.н., Москва. 2018. 492 с.
34. 34. Коваленко Анна. Кризис либеральной идеи, преемник и олигархи: главное из интервью Владимира Путина FT. - 29.06. 2019. - Режим доступа. - URL: https://thebell.io/krizis-liberalnoj-idei-preemnik-i-oligarhi-glavnoe-iz-intervyu-vladimira-putina-ft/.
35. 35. Комаров Ю.М. О рациональной системе организации охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Оргздрав: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ 2018; (1): 39-46.
36. 36. Николаев В.Г. Реформа российского здравоохранения и ценностные конфликты профессионализма. Журнал исследований социальной политики. 2015. Т. 13. № 4. С. 611-626
37. 37. Письменная Е. Система Кудрина. История ключевого экономиста путинской России: Манн, Иванов и Фербер; Москва; 2013 - 256 с.
38. 38. Понкина А.А. Права врачей / А.А. Понкина, И.В. Понкин - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 120 с.
39. 39. Примаков Е.М. Пределы либерализма для России // Вестник Московского университета. Серия 12. Политические науки. 2012. №6. - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/predely-liberalizma-dlya-rossi.
40. 40. Примаков Е.М. Современная Россия и либерализм. // Российская газета, 17.12.2012г. №5964;
41. 41. Реан А.А. Психология личности / А.А. Реан. - СПб.: Питер, 2013. - 288 с.
42. 42. Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Погонин А.В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. 2018. - №6. - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nekotorye-itogi-reformirovaniya-zdravoohraneniya.
43. 43. Стебловская А.В. Теоретическое представление понятия "Синдром эмоционального выгорания" в психолого-педагогической литературе // ИСОМ. 2017. - №S1. - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/teoreticheskoe-predstavlenie-ponyatiya-sindrom-emotsionalnogo-vygoraniya-v-psihologo-pedagogicheskoy-literature.
44. 44. Стефанова Н.А., Рахманова Т.Э. Применение технологии чат-бота в современной медицине // Актуальные вопросы современной экономики в глобальном мире. 2018. № 8. С. 256-258.
45. 45. Темницкий А.Л. Структура и динамика определяющих мотивов труда врачей // XVII Апрельская международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества [Текст]: в 4 кн. / отв. ред. Е. Г. Ясин; Нац. исслед. ун-т "Высшая школа экономики". - М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2017. Кн. 4. С. 268-278.
46. 46. Терещук, К. С. Мотивация медицинского персонала государственного учреждения и частной фирмы / К. С. Терещук // Ученые записки РГСУ. - 2016. - Т. 15. № 3 (136). - С.80-86.
47. 47. Техтерекова, Н. С. Профессиональная мотивация медицинского персонала как средство повышения эффективности трудовой деятельности / Н. С. Техтерекова, Н. Н. Гнедых, А. П. Ляхов // Проблемы современной науки и образования. - 2016. - № 12 (54). - С. 151-156.
48. 48. Троцук И.В., Давыденкова Е.С. Феномен этического консьюмеризма: специфика социологической интерпретации и особенности современного бытования // Вестник РУДН. Серия: Социология. - 2015. №1.- Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fenomen-eticheskogo-konsyumerizma-spetsifika-sotsiologicheskoy-interpretatsii-i-osobennosti-sovremennogo-bytovaniya.
49. 49. Указ Президента Российской Федерации от 9 мая 2017 г. № 203 "О Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017-2030 годы". - Режим доступа. - URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71570570/.
50. 50. Улумбекова Г.Э. Здоровье населения и здравоохранение Дальневосточного федерального округа: как достичь 76 лет к 2025 г // ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ. 2017. - №3 - (9). - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zdorovie-naseleniya-i-zdravoohranenie-dalnevostochnogo-federalnogo-okruga-kak-dostich-76-let-k-2025-g.
51. 51. Фридмен Милтон. Четыре шага к свободе. Общественные науки и современность, 1991, N 3. [Электронный ресурс]: Москва: Научная цифровая библиотека PORTALUS.RU, 27 октября 2005. - Режим доступа. - URL:https://portalus.ru/modules/ruseconomics/rus_readme.php?subaction=showfull&id=1130409781&archive=1254312998&start_from=&ucat=&.
52. 52. Фролова И.И. Социально-профессиональная группа медицинских работников среднего звена: социологический анализ. - Казань: Изд-во Казанск. ун-та, 2007.- 151с.
53. 53. Шевченко Р. Цифровая экономика" ставит три основные задачи перед здравоохранением. Medvestnik.ru. - Режим доступа. - URL: https://medvestnik.ru/content/news/Cifrovaya-ekonomika-stavit-tri-osnovnye-zadachi-pered-zdravoohraneniem.html.
54. 54. Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ российской и международной практики. Вопросы государственного и муниципального управления 2015; (1):143-167.
55. 55. Шилова Л.С. Трансформация условий профессиональной деятельности врачей в процессе оптимизации здравоохранения. Часть 1 // СНиСП. - 2018. - №4 (24). - Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/transformatsiya-usloviy-professionalnoy-deyatelnosti-vrachey-v-protsesse-optimizatsii-zdravoohraneniya-chast-1.
56. 56. Шилова Л.С. Трансформация условий профессиональной деятельности врачей в процессе оптимизации здравоохранения. Часть 2 // СНиСП. - 2019. - №2 (26). Режим доступа. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/transformatsiya-usloviy-professionalnoy-deyatelnosti-vrachey-v-protsesse-optimizatsii-zdravoohraneniya-chast-2.
57. 57. Шишкин С. В. Структурные проблемы российского здравоохранения и изменение схемы финансирования медицинской помощи. Экономист лечебного учреждения 2017; (8): 15-26.
58. 58. Шишкин С.В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы: Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения / рук. авт. колл. С. В. Шишкин; Нац. исслед. ун-т "Высшая школа экономики". - М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2017. - 84 с.
59. 59. Шишкин С.В., Шейман И.М., Потапчик Е.Г., Понкратова О.Ф. Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития. - М.: НИУ ВШЭ, 2019. - 94 с.
60. 60. Britnell M., Bakalar R., M.D., Shehata A. Digital health: heaven or hell? // KPMG International, 2016. - URL:https://assets.kpmg.com/content/dam/ kpmg/pdf/2016/03/digital-health-heaven-hell.pdf.
61. 61. Cao Y., Li L., Feng Z., et al. Comparative Genetic analysis of the novel coronavirus (2019-nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in different populations // Cell Dis-cov. - 2020. - № 6, 11. doi: 10.1038/s41421-020-0147-1.
62. 62. Chaolin H., Yeming W., Xingwang L., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // The Lancet. - 2020. - № 395. -Р. 497-506.
63. 63. Cordina J., Jones Elizabeth P., Kumar Rohit, Martin Carlos Pardo. Healthcare consumerism 2018: An update on the journey. 2018. [Электрон. ресурс] Режим доступа: https://www.mckinsey. com/industries/healthcare-systems-and-services/ our-insights/healthcare-consumerism-2018
64. 64. Deng Y., Liu W., Liu K., et al. Clinical characteristics of fatal and recovered cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: a retrospective study // Chinese Medical Journal (Engl) - 2020. doi: 10.1097/CM9.0000000000000824 [Epub ahead of print].
65. 65. Driver G., Miles J.C. The Babylonian laws. 1 - 2. Oxford, 1955-1956.
66. 66. Frey C. B., Osborne M. A. The Future of Employment: How Susceptible Are Jobs to Computerization? Oxford Martin School. Programme on the Impacts of Future Technology. 2013. 38 p.
67. 67. Friedman, M., Schwartz, A. J., 1991. Alternative Approaches to Analyzing Economic Data. American Economic Review 81 (1), 39-43
68. 68. Fromm Erich "To Have Or to Be?" © Copyright Эрих Фромм, 1997 © Copyright Войскунская Н., Каменкович И., Комарова Е., Руднева Е., Сидорова В., Федина Е., Хорьков М., перевод с английского Изд. "АСТ", М., 2000 OCR, Spellcheck, HTML: Сергей Вырко, 19 Aug 2000
69. 69. Gjelbrejt Dzh. Economics and the Public Purpose (1973) - M.: Progress, 1976. 408 р.
70. 70. Gjelbrejt Dzh. The New Industrial State (1967). -M.: Progress, 1969. 609 р.
71. 71. Klengel H. Hammurapi von Babylon und seine Zeit. B., 1978.
72. 72. Maslach C. Burnout. The сost of сaring. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1982.
73. 73. Maslach C., Schaufeli W. History and conceptual specificity of burnout.Recent development in theory and research. NewYork: Hemisphere;1993. 156.
74. 74. Peiris U., Sokolova A., Tsomocos D. Capital Flows, Default, and Renegotiation in a Small Open Economy / University of Oxford. Series Saïd Business School "WP 2017". 2017. No. 03.
75. 75. Sachs Jeffrey David. The Collapse of Russia's Economy. PBS, 15 June 2000. http://www.pbs.org/wgbh/commandingheights/shared/minitext/int_jeffreysachs.html#16 (по состоянию на 25.04.2015)
76. 76. Sneps-Sneppe M.A., Namiot D.E. On Open Source Smart City Platform: How to Get It? // Современные информационные технологии и ИТ-образование. 2016. Том 12. № 1.
77. 77. Snowdon, B., Vane, H.R. (1997) Modern Macroeconomics and Its Evolution from a Monetarist Perspective: An Interview with Professor Milton Friedman, Journal of Economic Studies, 24, 4,191-221.
78. 78. Sokolova A., Havránek T., Rusnák M. Habit formation in consumption: A meta-analysis // European Economic Review. 2017. Vol. 95. No. June 2017. P. 142-167.
79. 79. Wang Dawei, et al. // Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. // JAMA. Published online February 7, 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.1585
80. 80. Zhang F.-L., Li W. Рrecision medicine and nanomedicine: two essential and interdependent elements in precision therapy. Academic Journal of Second Military Medical University. 2017. Т. 38. № 6. С. 689-698