2021 год № 1
Проблемы управления в здравоохранении
2Тихоокеанский государственный университет, г. Владивосток
Резюме:
Ключевые слова:
2Pacific National University, Vladivostok
Summary:
Key words:
Введение
|
 |
 |
Растущая в последние десятилетия социально-экономическая значимость ущерба от депрессивных расстройств, а также реальные надежды на успех в борьбе с суицидальным поведением, являются основными факторами, обуславливающими неослабевающий интерес к ДР [1, 3, 4, 9, 12, 14, 15]. Форма проявления депрессии зависит от стадии заболевания, наиболее типичные признаки ДР: психоэмоциональные проявления, безпричинное угнетенное, подавленное настроение, тревога, раздражительность, чувство вины без признаков вины, недовольство собой, утрата перспектив в будущей жизни, снижение интереса к окружающему миру. Физиологический уровень ДР: нарушение сна, потеря аппетита. Страдающий ДР становится пассивным, нон-когнитивным, ему трудно сосредоточиться и принимать решения [5, 16]. Наиболее опасны ДР, манифестирующие в подростковом возрасте, которые отличаются трудностью распознавания этой патологии на ранних стадиях заболевания и высоким суицидальным риском. При этом отсутствие алгоритма эффективных превентивных мероприятий, характерно не только для Российской Федерации, но и других стран [2, 10, 11, 13, 17, 19]. Эпидемический характер и популяционная масштабность распространения ДР среди населения удаленных регионов, витальный характер последствий, размах медико-демографического и социально-экономического ущерба дают основание относить суицидально-депрессивные нарушения к разряду социальной патологии, представляющей собой реальную угрозу здоровью нации, способствующей явлению депопуляции, а также потерю молодого поколения опережающими темпами. Выявлено, что как психосоматические, так и психические расстройства, содержащие в своих клинических проявлениях депрессивный симптомокомплекс, являются наиболее суицидоопасными [1, 4, 5, 9, 12, 16, 17, 18].
В целом уровень суицидов в Приамурье превышает все регионы Дальнего Востока, однако из него "выпадает" Хабаровский край, где, по нашему мнению, из-за несовершенства системы учета совершаемых суицидальных попыток и разрозненности организаций, отвечающих за статистический учет завершенных и незавершенных суицидов, отсутствуют достоверные данные об истинном положении дел относительно совершаемых суицидов среди населения [7, 8]. Тем актуальнее проведение сравнительного анализа психопатологической структуры и суицидоопасных форм поведения при депрессиях у подрастающего поколения из культурально различных стран.
Цель исследования: определить клинико-психологические и медико-социальные особенности психопатологических нарушений и суицидоопасных форм поведения у подростков с непсихотическими депрессиями в регионе Приамурья Хабаровского края для улучшения качества превентивных мероприятий и стабилизации медико-демографической ситуации.
Материалы и методы
|
|
|
В качестве основной концепции методологического подхода в исследовании использована социокультуральная детерминированность формирования и структуры психопатологических расстройств непсихотических депрессий у подростков с учетом их этнокультуральных особенностей. Объектом исследования в нашей работе были 62 пациента 11-18 лет, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в КГБУЗ "Краевая психиатрическая больница" МЗ ХК по поводу депрессивных расстройств.
Для изучения клинических особенностей и факторов риска непсихотических депрессивных расстройств использовались методы: клинико-анамнестический с использованием анкеты-интервью, клинико-психопатологический, экспериментально-психологические методы (шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (HARS, HAMD-17), многофакторная оценочная шкала SCL-90), метод математического моделирования, метод обратного перевода, статистические методы: для подсчета и обработки полученных данных использована программа "Statistica V.6.0". Критерии включения: возраст не ниже 10 и не выше 18 лет; наличие информированного согласия родителей или его законного представителя (<15 лет) или самого пациента (>15 лет) на участие в исследовании; установленная связь между содержанием депрессивного расстройства и его клиническими проявлениями с конкретным психотравмирующим фактором острого или пролонгированного характера; депрессивное расстройство непсихотического уровня; соответствие клинической картины расстройства одной из следующих диагностических рубрик (МКБ-10): депрессивный эпизод легкой, средней степени (F32.0, F32.1); дистимия (F34.1); смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2); расстройство адаптации (F43.20-22); отсутствие признаков психических заболеваний другой этиологии и обострений хронических соматических заболеваний. Критериями исключения были: отсутствие признаков психических заболеваний другой этиологии и обострений хронических соматических и неврологических заболеваний.
В процессе динамического наблюдения согласно критериям исключения 7 подростков были исключены и 5 - выбыли из исследования в связи со сменой места жительства. Таким образом, итоговое клинико-психопатологическое обследование завершили 50 подростков с непсихотической депрессией, прошедших стационарное лечение в психиатрических больницах Хабаровского края. Из обследованных подростков были сформированы две группы по возрастному признаку: подростки 11-14 лет и подростки 15-18 лет. Основным инструментом исследования явилась формализованная "Статистическая карта обследования", предназначенная для проведения комплексного изучения депрессивных расстройств у подростков [6].
Обсуждение результатов
|
|
|
Полученные результаты свидетельствовали о том, что большинство подростков с депрессивными расстройствами (80 %), не находились под наблюдением психиатра. Из них в старшем возрастном периоде лишь один подросток (2,0 %) ранее находился на диспансерном учете и 10,0 % - на консультативном, а в младшем возрастном периоде только 8,0 % подростков были на консультативном учете (р<0,05) (Табл.1).
| Подростки | 11-14 лет | 15-18 лет | ||
|---|---|---|---|---|
| число | % | число | % | |
| Не состоят на диспансерном учете | 6 | 12,0 | 34 | 68,0 |
| Лечебно-консультативное наблюдение | 4* | 8,0 | 5* | 10,0 |
| Диспансерное наблюдение | 0 | 0 | 1 | 2,0 |
| Всего | 10 | 20,0 | 40 | 80,0 |
Примечание: * - достоверные различия между группами при р<0,05.
Сравнительный клинико-психопатологический анализ обеих групп показал, что у подростков старшего возрастного периода выявлена тенденция в сторону роста кратковременных (42,0 %, р<0,01) и пролонгированных депрессивных реакций (24,0 %, р<0,05) и тревожного варианта, не достигающего достоверного различия при сравнении исследуемых групп. В младшем возрастном периоде достоверных различий не выявлено (Табл.2).
| Нозологическая форма | возраст | |||
|---|---|---|---|---|
| 11-14 лет | 15-18 лет | |||
| число | % | число | % | |
| F32.10 Депрессивный эпизод умеренный | 3 | 6,0 | 3* | 6,0 |
| F32.20 Депрессивный эпизод тяжелый без психотических симптомов | 0 | 0 | 1** | 2,0 |
| F43.20 Расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция | 0 | 0 | 21** | 42,0 |
| F43.21 Расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция | 2 | 4,0 | 12* | 24,0 |
| F43.22 Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция | 4 | 8,0 | 3 | 6,0 |
| F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства | 1 | 2,0 | 0 | 0 |
| Всего | 10 | 20,0 | 40 | 80,0 |
Примечания: * - достоверные различия между группами при р<0,05,
** - при р<0,01.
Распределение больных по клинико-психопатологической структуре ведущего синдрома показало различие в старшем возрастном периоде среди китайских подростков, в которой достоверно чаще преобладал астено-адинамический вариант депрессии (36,4%, р<0,05) (Табл.3).
| Структура ведущего синдрома | возраст | |||
|---|---|---|---|---|
| 11-14 лет | 15-18 лет | |||
| число | % | число | % | |
| Астено-адинамическая депрессия | 0 | 0 | 8* | 16,0 |
| Тревожная депрессия | 5 | 10,0 | 19 | 38,0 |
| Ангедоническая депрессия | 1 | 2,0 | 6 | 12,0 |
| Дисфорическая депрессия | 3 | 6,0 | 5 | 10,0 |
| Анорексическая депрессия | 1 | 2,0 | 1 | 2,0 |
| Маскированная депрессия | 0 | 0 | 1 | 2,0 |
| Всего | 10 | 20,0 | 40 | 80,0 |
Примечание: * - достоверные различия между группами при р<0,05.
Оценка тяжести депрессивного состояния в старшем возрастном периоде при первичном осмотре соответствовала клиническим проявлениям нозологического диагноза: достоверно преобладала депрессия легкой степени выраженности (Табл. 4).
| Тяжесть депрессии | возраст | |||
|---|---|---|---|---|
| 11-14 лет | 15-18 лет | |||
| число | % | число | % | |
| Норма (отсутствие выраженных симптомов тревоги и депрессии | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Легкая депрессия | 9 | 18,0 | 34** | 68,0 |
| Умеренная депрессия | 0 | 0 | 3 | 6,0 |
| Тяжелая депрессия | 1 | 2,0 | 3** | 6,0 |
| Всего | 10 | 20,0 | 40 | 80,0 |
Примечание: ** - достоверные различия между группами при р<0,01.
Тяжесть депрессии определяет суицидальное поведение (Табл.4): суицидальные попытки достоверно преобладали при кратковременной депрессивной реакции (38,0 %, р<0,01) (Рис.1).
Рис. 1. Наличие суицидальных попыток у подростков с непсихотическими депрессивными расстройствами
Примечания:
* - достоверные различия между группами при р<0,05
** - достоверные различия между группами при р<0,01
При выявлении корреляционных связей между возрастом и количеством суицидальных попыток установлено, что она имеет положительную связь (r=+0,4). У подростков, совершивших суицидальную попытку независимо от того, что тяжесть ДР у них была легкой степени и не доходила до уровня умеренного или тяжелого депрессивного эпизода, суицидальная попытка обуславливалась неадекватным типом личностного реагирования, спровоцированного употреблением алкоголя.
В результате изучения и анализа преобладающих форм реагирования в стрессовых ситуациях у подростков, страдающих депрессией в группах исследования с учетом возрастных параметров, мы получили достоверные различия между группами во втором возрастном периоде. Среди подростков достоверно чаще встречалась форма реагирования на стресс по типу аутоагрессивной (62,0 %, p<0,01). Это выражалось в переживании ими чувства вины с мыслями о самоуничижении и самонаказании. При нахождении в конфликтной ситуации они пытались любыми способами выйти из нее, а не вступать в конфликт. Это формировало у них аутоагрессивное поведение, в том числе суицидальное. На втором месте реакций на стресс оказалась экспрессия с выраженной агрессией во сне (10,0 %, p<0,05). Эти подростки активно стремились сами изменить субъективно мучительную для себя ситуацию. Суицидоопасное поведение в этих случаях носило преимущественно демонстративно-шантажный характер и развивалось редко.
С применением бинарной логистической регрессии Logistica (>2) мы провели анализ информативно-значимых факторов риска. У подростков выявлено шесть переменных статистически значимых факторов: родительский прессинг (Sig=0,01), отношение с одноклассниками (Sig=0,041), родителями, (Sig=0,01), употребление алкоголя (Sig=0,043), наследственная отягощенность психическими заболеваниями (Sig=0,044) и преморбидные акцентуации характера (Sig=0,01), оказывающих влияние на формирование депрессивных расстройств. Эти показатели легли в основу превентивной модели подростковых депрессий. При моделировании использовался подход, основанный на алгоритме классификации значимых признаков на три группы: "индивидуальные", "групповые" и "популяционные", для которых предложены превентивные мероприятия. Необходимо организовать при общеобразовательных учреждениях службы психологического сопровождения для оказания помощи школьникам, оказавшимся в кризисной ситуации. Временной график работы этой службы должен быть вынесен за рамки учебного процесса и может быть реализован на индивидуальных и групповых тренингах и консультациях.
Заключение
|
|
|
Результаты исследования показали неоднородность клинической симптоматики в зависимости от возрастного периода, так сравнительный клинико-психопатологический анализ обеих групп показал достоверные различия в старшем возрастном периоде (15-18 лет) преобладали кратковременные 42,0 %, р<0,01, пролонгированные депрессивных реакций (24,0 %, р<0,05) и тревожного варианта, не достигающий достоверного различия при сравнении исследуемых групп. По нашему мнению, особенности клинической структуры депрессий и уровень суицидов зависят не от столько "депрессивности региона", когда его социально-экономическая система испытывает сложности в развитии, а от этнокультуральных традиций, общественного сознания по отношению к психическим расстройствам и уровня психиатрической помощи в обществе. Стрессоустойчивость подростка является определяющим фактором в формировании суицидального поведения. Большинство подростков в обеих изучаемых группах реагировали на стрессовую ситуацию суицидоопасными формами поведения - аутоагрессивной и аутично-депрессивной. Наиболее суицидоопасен старший возрастной период: при попадании в стрессовые ситуации подростки оказывались неспособными выдержать достаточно длительно эмоциональное напряжение, что формировало у них нарушение адаптации с избегающими тенденциями.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 19-013-00018.
Список литературы |
|
1. Банников Г.С., Павлова Т.С., Кошкин К.А., Летова А.В. Потенциальные и актуальные факторы риска развития суицидального поведения подростков (обзор литературы) // Суицидология. - 2015. № 4(21). - С. 21-32. - 2. Демчева Н.К., Яздовская А.В. Общая заболеваемость психическими расстройствами в РФ и федеральных округах в 2017-2019 гг. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2021. №1. - С.1-11.
- 3. Дуткин М.П. Этнокультуральные факторы суицидального поведения // Вестник Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. Серия: Медицинские науки. - 2017. - № 4(09). - С. 42-45.
- 4. Иванова А. Е., Сабгайда Т. П., Семёнова В. Г., Антонова О. И., Никитина С. Ю., Евдокушкина Г. Н., Чернобавский М. В. Ситуация с суицидами в России и мире. Смертность российских подростков от самоубийств. М.: ЮНИСЕФ. - 2011 - С. 8-18.
- 5. Купченко В.Е. Психологический портрет подростка, склонного к совершению суицида // Материалы Третьей Международной научной конференции "Психология состояний человека: актуальные теоретические и прикладные проблемы". - 2018. - С. 283-286.
- 6. Логинов И.П., Савин С.З., Солодкая Е.В., Богданов Н.А., Сунпэй Чжан. Превентивное выявление депрессивных расстройств у подростков // Дальневосточный медицинский журнал. - 2019. - № 2. - С. 36-39.
- 7. Логинов И.П., Солодкая Е.В. Мониторинг HYPERLINK "https://elibrary.ru/item.asp?id=29290008"суицидальной ситуации в Приамурье // Уровень жизни населения регионов России. - 2017. № 2(204). - С.101-106.
- 8. Логинов И.П., Солодкая Е.В., Савин С.З., Гора В.А. Аналитический обзор проблем изучения депрессивных расстройств у подрастающего поколения // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2019. № 4 (82). - С. 95-99.
- 9. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. - 2012. № 3(3). - С. 3-10.
- 10. Самоубийства и их профилактика в России, 2019 год: основные факты. URL: http:// www.demoscope.ru/weekly/ 2019/0823/suicide.php (Дата проверки ссылки: 16.03.2021).
- 11. Семёнова Н.Б. Суицидальное поведение у детей и подростков коренных народов Сибири: Социальные факторы риска // Суицидология. - 2018. - Т. 9, 4(33). - С. 3-16.
- 12. Сыроквашина К.В., Ошевский Д.С., Бадмаева В.Д., Дозорцева Е.Г., Макушкин Е.В., Александрова Н.А., Терехина С.А., Нуцкова Е.В., Федонкина А.А., Чибисова И.А., Шкитырь Е.Ю. Факторы риска формирования суицидального поведения у детей и подростков (по результатам анализа региональных посмертных судебных экспертиз) // Психология и право. - 2019. Т. 9, № 1. - С. 71-84.
- 13. Хритинин Д.Ф., Самохин Д.В., Гончарова Е.М. Суицидальное поведение в структуре депрессивных расстройств у лиц молодого возраста. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2015. № 86(1). - С. 9-15.
- 14. Шматова Ю.Е. Динамика статистических и социологических показателей состояния психического здоровья населения России // Проблемы развития территории. - 2019. - №3 (101). - С. 76-96.
- 15. Barber S.J., Reed L., Syam N., Jones N. Severe mental illness and risks from COVID-19. - 2020. URL: http://www.cebm.net/covid-19/severe-mental-illness-and-risks-from-covid-19/. (Дата проверки ссылки: 16.03.2021).
- 16. Calear A.L. Christensen H., Freeman A. A systematic review of psychosocial suicide prevention interventions for youth // European Child and Adolescent Psychiatry. - 2016. № 25(5). - P.467-482.
- 17. Chung D.T., Ryan C.J., Hadzi-Pavlovic D., Large M.M., Singh S.P., Stanton C. Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A Systematic review and meta-analysis // JAMA Psychiatry. - 2017. № 74(7). - P. 694-702.
- 18. WHO Mortality Database. World Health Organisation Mortality Database. World Health Organization. URL: https://www.who.int › healthinfo › mortality_data (Дата проверки ссылки: 16.03.2021).
- 19. Wickham S-R., Amarasekara N.A., Bartonicek A., Conner T.S. The Big Three Health Behaviors and Mental Health and Well-Being Among Young Adults: A Cross-Sectional Investigation of Sleep, Exercise, and Diet // Front. Psychol. - 2020. №10. URL: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.579205. Дата проверки ссылки: 16.03.2021).
