2021 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Пандемия COVID-19, начавшаяся с масштабной вспышки в Китае в декабре 2019 года и впоследствии охватившая весь мир, уже полтора года заставляет людей пребывать в измененном ритме жизни, с соблюдением всех эффективных ограничительных мероприятий, целью которых является снижение уровня заболеваемости, смертности и, в целом, предотвращения распространения смертельно опасной новой коронавирусной инфекции. Уже известно, что возбудитель SARS-CoV-2 одинаково способен вызывать заболевание у лиц разного возраста, и детей, и взрослых, однако, за указанный период пандемии успело сформироваться суждение, что для детского населения этот возбудитель остается менее опасным, чем в классическом представлении о клинической картине заболевания, возможностях тяжелого течения COVD-19 и рисках формирования отсроченных осложнений, сопряжённых с постинфекционным периодом.

Данная обзорная статья направлена на то, чтобы обобщить и систематизировать уже имеющиеся накопленные знания о COVID-19 среди детей и сформировать резерв противоречивых и еще нерешенных вопросов, на которые только предстоит найти ответ. Основная область представленных научных знаний коснется особенностей распространения, этиологии, эпидемиологии, клинической картины заболевания, течения постковидного периода, в аспекте детского возраста,

Обсуждение

На момент написания статьи количество ПЦР подтвержденных случаев COVID-19 в мире, по данным общемировой статистики, приближается к 174 млн случаев, из которых более 3,7 млн закончились летально, в то время как сама пандемия охватывает более 185 стран, где обнаруживается вирус. По данным российских официальных источников, в нашей стране по состоянию на конец мая 2021 г. насчитывается более 5 млн лабораторно подтвержденных случаев COVID-19, при этом более 100 тысяч пациентов умерло. По уровню заболеваемости РФ находится на 6 месте, после США (33.264.380 подтвержденных случаев), Индии (28.572.359 случаев), Бразилия (16.886.863 случая), Франция (5.694.076 случаев), Турция (5.270.299 случаев) [3].

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Хабаровскому краю на конец марта 2021г. зарегистрировано 34 тысячи лабораторно подтвержденных заражений в г. Хабаровске, из которых дети в возрасте 0-17 лет составили 3300 тысяч. Эпидемиологически можно проследить "две волны", с двумя значимыми подъемами заболеваемости, которые пришлись на июль и декабрь 2020г, как среди лиц детского, так и взрослого возраста [10,11]. В настоящее время накоплен определенный объем знаний по коронавирусной инфекции нового типа. При этом детскому контингенту больных уделяется меньшее внимание, что объясняется тем, что дети переносят заболевание более легко. В Российской Федерации по анализу "первой эпидемиологической волны" количество пациентов в возрасте до 18 лет, инфицированных вирусом, составило более 47 тысяч, что соответствует 9% от числа всех инфицированных [4]. По данным общемировой литературы, в странах Азии, Европы и Северной Америки распространенность COVID-19 в детской популяции составляет 2,1-7,8% среди всех подтвержденных случаев этого заболевания; в Швейцарии заболеваемость детей до 10 лет составила 0,4 % от всех пациентов с COVID-19, 10-19 лет - 2,6 %, в Швеции - до 10 лет - 0,5 %, 10-19 лет - 1,3 % всех случаев, в Испании - дети (до 18 лет) - 0,8 % всех заболевших, в Индии - дети (до 10 лет) - 2,5 %, 10-19 лет - 5 %, в Исландии скрининг населения не выявил детей младше 10 лет, среди лиц более старших возрастов - 0,8 % [13]. Оценивая долю заболевших детей в г. Хабаровске, следует отметить, что она составила 9% и вполне сопоставима с актуальными научными данными. [3, 10, 13].

Среди заболевших детей, по данным разных источников, госпитализации подлежали, в среднем, до 10% пациентов, хотя иногда этот показатель значительно увеличивался (свыше 50%) в виду провизорных целей. Особенно часто такая тенденция отмечалась в "первую эпидемиологическую волну" - март-июль 2020г. [9]. Тяжелое течение регистрировалось в 1-2% случаев и, как правило, развивалось на фоне тяжелой коморбидной патологии. В Российской Федерации не прослеживается выраженных различий в частоте инфицирования по половому признаку, однако мальчики превосходят девочек, в среднем, на 2-8%, что сопоставимо с зарубежными источниками (американские исследователи при анализе свыше 2,5 тыс случаев детей в возрасте 0-17 выявили, что мальчики составили 57% заболевших) [16]. Анализируя возрастную структуру заболеваемости детей, можно констатировать, что дети всех возрастов подвержены данной инфекции. При этом минимальное количество инфицированных определяется среди детей до года 3-8%, а максимальное - среди детей старше 7 лет - 60-65% [13]. Американские авторы, при анализе возрастной структуры, также отмечают, что больше половины (62%) заболевших пришлось на возраст 10-17 лет [16]. По нашим данным, за период наблюдения с марта по июль 2020г., в возрастной структуре максимум заболевших пришелся на возраст 7-14 лет и составил 42% [9].

Эпидемиологические данные четко показывают, что большинство случаев заболевания у детей коррелирует с карантинными мерами и пребыванием дома. Согласно сведениям из американского еженедельника "Заболеваемость и смертность", из 184 случаев заболевших детей 91% заболели в домашних условиях во время самоизоляции и лишь 9% - после путешествий. Другое исследование серии 171 случая из Китая показало, что 76,6% заболевших детей заразились вследствие контакта со своими родственниками с положительным анализом на COVID-19 [16]. Общероссийская статистика в разных городах также подтверждает, что заболевание детей происходит преимущественно по семейному контакту (90,3% случаев жители г. Красноярска [2], 79-84% случаев, по данным разных районов г. Москвы [13], 88,8% - у детей г. Хабаровска в "первую эпидемиологическую волну" март-июль 2020г. [9]).

Все исследования подтверждают, что риск развития тяжелых и критических состояний у детей гораздо ниже, чем у взрослых. По данным исследований Китая, 54,5% детей переносят COVID-19 в лёгкой степени или бессимптомно, 40% - в средней степени тяжести (при наличии клинических и/или рентгенологических признаков пневмонии, но без гипоксемии), 5%- тяжелой степени (одышка, цианоз, гипоксемия) и менее 1% - критические формы с респираторным дистресс-синдромом, дыхательной недостаточностью, шоком. Среди детей г. Хабаровска, с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции, "в первую эпидемиологическую волну" почти 85% имели лёгкие формы, 15% - среднетяжелые, тяжелых форм зарегистрировано не было [9]), Вместе с тем, за весь период пандемии через стационар прошло до 43% больных со среднетяжелыми формами.

Согласно данным английских исследователей [21] с апреля 2020г.в педиатрической практике был зарегистрирован мультисистемный воспалительный синдром (МВС), ассоциированный с ПЦР- положительным обследованием на SARS-Cov-2. В последующем, в мире описано чуть более 600 пациентов с COVID-19 мультисистемным воспалительным синдромом [18,20,22]. В стационары г. Москвы за указанный период поступило 25 детей с МВС в виде типичных случаях [13]. Что касается пациентов, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и проживающих в г. Хабаровске тяжелое течение инфекции было зафиксировано у 6 пациентов, четверым из которых установлен диагноз Кавасаки-подобного синдрома (ДМВС), в двух других случаях были зарегистрированы изменения перикарда (неполный ДМВС) и пневмония, осложнившаяся тромбозом, с лечением в условиях ОРИТ с дальнейшей коррекцией состояния ребенка в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Хабаровск [6].

Согласно общедоступным данным российских и зарубежных источников, клиническая картина новой коронавирусной инфекции у детей не имеет, в подавляющем большинстве случаев, патогномоничных симптомов и характеризуется неспецифичностью, нестойкостью и невыраженностью симптоматики. Однако, основные жалобы, с которыми сталкиваются педиатры, могут быть обобщены и систематизированы следующим образом. К клиническим проявлениям, которые часто встречаются у детей, относятся: лихорадка (40-56 %); кашель, чаще сухой/ малопродуктивный (примерно у каждого второго); боль в горле/фарингит (40 % случаев); легкая диарея; коинфекции (грипп А и В, Mycoplasma pneumoniae, респираторный, респираторно-синцитиальный вирус и т. д.). Клинические симптомы, редко встречающиеся у детей: ринорея; свистящее дыхание; недомогание / головная боль / миалгии. Симптоматика, которая часто встречается у взрослых (данные по детям отсутствуют): аносмия/гипосмия (у взрослых отнесена к патогномоничным симптомам); конъюнктивит; острое поражение почек, требующее заместительной терапии, наблюдается у 36,6 % госпитализированных взрослых, среди находящихся на ИВЛ - у 90 %. Проявления, часто встречающиеся у детей (о наличии таковых у взрослых данные отсутствуют): "ковидные пальцы" в отсутствие иных симптомов болезни (у детей в Испании, США описаны случаи болезненности пальцев или отдельных фаланг с признаками кожного васкулита, внешне похожего на отморожение). В 20-х числах мая 2020 г. появились новые публикации о наличии такого признака в Италии и Испании, накапливаются данные в других странах (США) о том, что данный симптом может использоваться как патогномоничный для установления диагноза COVID-19 у детей, даже в лабораторно неподтвержденных случаях. Из описанных позже симптомов можно отметить неврологические осложнения (синдром Гийена-Барре, инсульты, полинейропатии, в т. ч. быстропреходящие), встречающиеся у пациентов всех возрастов, а также психиатрические осложнения (делирий, сменяемый депрессией, повышенной тревожностью, инсомнией и долгими последствиями посттравматического стресса). [13]

Наиболее распространенными клиническими признаками заболевания, у детей, проживающих в г. Хабаровске, являлись повышенная температура в 47,3 % случаев и малопродуктивный кашель - у 31,2% детей. Нарушение носового дыхания в виде заложенности и насморка (20,2%), и аносмия (10,4%), встречаются нередко у детей разных возрастов. Кроме того, целых 8,1% детей в дебюте заболевания предъявляли жалобы на диспепсию в виде тошноты, рвоты и жидкого стула. В последнее время стала появляться и накапливаться информация о поражении кожного покрова при COVID-19 у детей. Описанные в литературе сыпи у детей включают: пятнисто-папулезные, уртикарные, папуло-везикулезные высыпания, ливедо. Очаги гиперемии, отечность пальцев кистей и стоп по типу "псевдообморожения" с феноменом Рейно описаны преимущественно у подростков и молодых людей, хотя ученые так и не установили четкой ассоциации между данными поражениями кожного покрова и инфекцией COVID-19 [8]. Все это расширяет представления о клинической картине и обращает внимание на многообразие клиники, которая требует более тщательного сбора жалоб, контроля за динамикой заболевания и наблюдения за сроками купирования симптомов [9].

Коморбидный фон, который у взрослых пациентов является одним из главных отягчающих факторов, влияющих на течение инфекции и прогноз заболевания, у детей не имеет такой зависимости. В литературе приводятся данные, что среди детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию, встречается такая патология, как первичные иммунодефицитные состояния, онкологические заболевания, пациенты после трансплантации органов и тканей, аутоиммунные болезни, бронхиальная астма, сахарный диабет, пороки развития лёгких, ССС и др. Однако оказалось, что страхи относительно тяжелого течения заболевания и высокой потенциальной летальности этих пациентов от SARS-CoV-2 сильно преувеличены [13]. Полученные нами данные согласуются с общероссийскими и зарубежными. Дети, проживающие в г. Хабаровске, заболевшие новой коронавирусной инфекцией COVID-19, имели в анамнезе бронхиальную астму, дефицитную анемию, аллергические заболевания, болезни нервной системы, пороки ССС, онкопатологию. Однако, течение новой коронавирусной инфекции у этой категории больных не было сопряжено с развитием тяжелой степени течения заболевания и даже встречались те, кто болели легко или вовсе бессимптомно [6,9].

С началом 2021 года, состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 отдельно объединено в новый термин постковидный синдром и внесено в Международную Классификацию Болезней МКБ-10 с соответствующими кодами (U08.9| U09.9). Данное состояние включает в себя более 55 симптомов, таких как бессонница, мышечные и суставные боли, кишечный синдром, длительный субфебрилитет, психо-эмоциональная лабильность, нарушение концентрации внимания, быстрая утомляемость, кожный синдром, учащенное сердцебиение, головные боли и др., свидетельствующие о персистирующем волнообразном течение инфекции, в то время как острый период миновал. Эти симптомы говорят как о нейротропном действии вируса, так и о поражении органов дыхания, ЖКТ, кожи, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем [1]. Все вышеизложенное уже имеет научное обоснование, но требует тщательного изучение и среди детского населения.

Также стоит отметить, что пристального внимания и исследования требует выявленная группой врачей и ученых детской больницы в Филадельфии проблема тромботической микроангиопатии у детей. Делая забор сыворотки у каждого взятого под наблюдение ребенка с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 проспективно, без учета степени тяжести и прогноза по заболеванию, американским коллегам удалось установить, что вне зависимости от степени тяжести, клинической формы инфекции, у каждого ребенка выявлялся повышенный уровень растворимого C5b9 (sC5b9) биомаркера активации комплемента и ТМА, использованного исследователями при скрининге.[17] В Российской Федерации данный показатель не изучался, и в литературе нет сообщений об исследовании указанного выше биомаркера, хотя его выявление однозначно дает понять, что вне зависимости от того, что у детей отсутствуют клинические симптомы нарушения микроциркуляции и поражение сосудов и кровеносного русла в виде тромбозов, эмболий и прочего. Проблема требует изучения в контексте существующего риска формирования отсроченных осложнений, расстройств микроциркуляции, главным образом -мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем.

Заключение

Обобщая все вышеизложенное и проанализировав данные о новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей за минувший год, можно отметить, что научное сообщество и врачи практического здравоохранения накопили немало знаний, сформировали достаточно представлений о том, как протекает новая инфекция в возрастном аспекте, дети с каким коморбидным фоном подвержены инфекции и как его наличие влияет на прогноз и исход, какое место в эпидемиологическом процессе занимают дети, на что следует обращать пристальное внимание и чем, в отдаленном периоде, может быть опасен коронавирус нового типа. Однако, патологический процесс в каждом конкретном детском организме и его разнонаправленное влияние дает снова и снова понять, что не всё так однозначно и многое еще предстоит изучить.

Список литературы

1. 1. Астенические расстройства неврологии в рамках постковидного синдрома. Медведев В.Э., Фролова В.И., Гушанская Е.В., Котова О.В., Зуйкова Н.Л., Палин А.В. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021г; С 121(4):152-158.
2. 2. Клинико-эпидемиологические особенности новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей г. Красноярска. Мартынова Г.П., Строганова М.А., Богвилене Я.А., Ахметова В.А., Белкина А.Б., Колодина А.А. ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА / Том 11 · № 1 · 2021г, С 5-12.
3. 3. Коронавирус. Онлайн-карта распространения коронавируса в России и мире, 06.2021г. https://coronavirus-monitor.ru/coronavirus-v-rossii/
4. 4. Коронавирусная инфекция (COVID-19) у детей эпидемиология, особенности клинико-лабораторных проявлений Налетов А.В., Греков И.С. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. Том 5, № 3, 2020г. С 104-111;
5. 5. Методические рекомендации Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020) (утв. Минздравом России).
6. 6. Особенности новой коронавирусной инфекции у детей. Наблюдение специалистов детского инфекционного госпиталя ДККБ. Ульянова Е.А., Козлов М.В., Косолапова А.А., Николаев А.М., Фирсов А. А., Борин Е.Н. Материалы научно-практической конференции ДВГМУ г. Хабаровска 08.10.2020г. "Актуальные вопросы здоровья детей и подростков". С 87-95.
7. 7. Первичная характеристика детей с ПЦР-подтвержденным диагнозом COVID-19 В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ. К.О. Каплунов, Л.В. Крамарь, И.Н. Шишиморов, Т.Е. Заячникова. Вестник ВолгГМУ. Выпуск 1 (77). 2021г. С 94-97;
8. 8. Поражения кожи у детей с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. О.Б. Тамразова, А.С. Стадникова, Е.В. Рудикова. Вестник РУДН. Серия: МЕДИЦИНА. 2021г. ;25(1):16-24.
9. 9. По волнам" новой коронавирусной инфекции COVID-19: особенности клинического течения у детей. М.Ф. Рзянкина, К.Э. Потапова. Материалы Международной конференции "Комплексная оценка состояния пациентов разных возрастных групп, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19" 22-23 апреля 2021г.
10. 10. Управление Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, http://27.rospotrebnadzor.ru/
11. 11. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Хабаровскому краю. Статистические данные о заболеваемости COVID-19 среди детей, 2021г.
12. 12. Уровень серопревалентности к SARS-CoV-2 среди жителей Хабаровского края на фоне эпидемии COVID-19. А. Ю. Попова, Е. Б. Ежлова, А. А. Мельникова, О. Е. Троценко, Т. А. Зайцева, Л. В. Лялина, Ю. А. Гарбуз, В. С. Смирнов, В. И. Ломоносова, Л. А. Балахонцева, В. О. Котова, Е. А. Базыкина, Л. В. Бутакова, Е. Ю. Сапега, Н. В. Алейникова, Л. А. Бебенина, С. М. Лосева, Т. Н. Каравянская, А. А. Тотолян Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, том 98, №1, 2021г.
13. 13. COVID-19 и дети. Л.С.Намазова-Баранова, А.А.Баранов. Пульмонология/ Pulmonologiya. 2020г.; 30 (5): С 609-628.
14. 14. COVID-19 у детей в мегаполисе: клинико-эпидемиологические и терапевтические аспекты. Практическая медицина. Иванова Р.А., Скрипченко Н.В., Вишневская Т.В., Исанкина Л.Н., Прудова Л.А., Пиратова О.П., Миненок Ю.А., Кациева Л.Я., Майзельс М.Л., Шакмаева М.А., Старцева Ю.В., Гайдук М.К. Т. 18, № 6, 2020г. С. 119-127
15. 15. COVID- 19 у детей. Щербак В.А., Бабкин А.А., Щербак Н.М., Хамина Н.А. ЭНИ Забайкальский медицинский вестник, № 2/2020г. С. 140-150.
16. 16. Epidemiology, characteristics and impact of COVID-19 on children, adolescents and pregnant women. O. Irfan, K. Tang, M. Ariya, A Bhutta. PEDIATRIC PHARMACOLOGY / 2020г. / VOLUME 17 / NO. 4; С 352-359.
17. 17. Evidence for thrombotic microangiopathy in children with SARS-CoV-2 across the entire spectrum of clinical manifestations. Blood Advanced , Caroline Diorio, Kevin O. McNerney, Michelle Lambert, Michelle Fessler, Elizabeth M. Anderson, December 8, 2020г;
18. 18. Features of COVID-19 post-infectious cytokine release syndrome in children presenting to the emergency department. Waltuch T., Gill P., Zinns L.E. et al. Am. J. Emerg. Med. [Preprint. Posted: 2020, May 23].
19. 19. International Analysis of Electronic Health Records of Children and Youth Hospitalized With COVID-19 Infection in 6 Countries Florence T. Bourgeois, MD, MPH; Alba Gutiérrez-Sacristán; Mark S. Keller. Original Investigation Health Informatics, 11 june 2021г.
20. 20. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. Toubiana J., Poirault C., Corsia A. et al. Br. Med. J. 2020г;
21. 21. Pediatric multi-system inflammatory syndrome potentially associated with COVID-19, NYС Heatlh. 2020 Health Alert #13: [Accessed: June 29, 2020].
22. 22. Toxic shock-like syndrome and COVID-19: A case report of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). Greene A.G., Saleh M., Roseman E., Sinert R. Am. J. Emerg. Med. [Preprint. Posted: 2020, Jun. 6]. DOI: 10.1016/j.ajem.2020.05.117.