2022 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Стратегическая задача любого государства - охрана здоровья взрослого и детского населения для реализации, которой нами консолидируется зарубежный опыт и знания, даётся оценка административным ресурсам для достижения поставленной цели. Система лекарственного обеспечения в период пандемии новой короновирусной инфекции Covid-19 устояла и преодолевает риски для фармакотерапии, но с увеличением расходов на медицину.

Снизить финансовые потери государства как основного плательщика в системе здравоохранения на качественную медицинскую помощь, мы считаем, возможно при использовании современных инструментов урегулирования безопасности, клинической эффективности и доступности лекарственных средств в Российской Федерации с учётом анализа динамики фармацевтического рынка.

Обсуждение

Согласно данным Росстата, объем производства лекарств и других медицинских средств в период пандемии не снизился, а в 2021 году вырос на 11,5% по сравнению с 2020 годом.

Рис. 1. Динамика фармацевтического рынка России, млрд. рублей.

Отечественный рынок фармацевтической продукции по сравнению с 2020 годом вырос на 12,7%. В период с 2018 по 2021 гг. отмечается положительная, стабильная динамика и рост показателя (Тр 73,8%). Выросли закупки лекарственных препаратов для медицинских организаций - на 47%, что составило 586 млрд. рублей. Увеличение расходов произошло за счёт приобретения необходимых этиопатогенетических препаратов для фармакотерапии новой коронавирусной инфекции Covid-19, Тпр составил 30% (Рис.1) [4].

При этом динамика в натуральном выражении (количество проданных упаковок товара) отрицательная. За год с 2020 по 2021 год увеличилось лишь количество проданных упаковок по государственным закупкам. Если в 2020 году медицинским организациям было продано 808 млн упаковок, то в 2021 году данный показатель увеличился на 4,6% - до 845 млн реализованных пачек, но при этом с отрицательной динамикой роста по программам льготного лекарственного обеспечения (-5.5%) и в коммерческом сегменте (-7,7%), (Рис.2). Таким образом, ёмкость фармацевтического рынка 2020-2021 гг. снизилась на 6% [4].

Рис. 2. Изменение ёмкости российского рынка 2020-2021, млн. упаковок.

Анализ аптечного ритейла продемонстрировал рост в денежном выражении на 6%, но вновь снижением в натуральном выражении на 8%, что явилось следствием повышения средней цены на лекарственные препараты в 2021 году на 15% (с 207 рублей до 239), (Рис.3) [4].

Рис. 3. Динамика аптечного российского ритейла 2018-2021 гг.

Для оценки рациональности проводимой фармакотерапии в период пандемии новой коронавирусной инфекции Covid-19 нами проанализированы терапевтические группы потребления. Максимальный прирост продаж обеспечили: антиастматические и препараты для лечения хронической обструктивной болезни лёгких (6,7%); антикоагулянты (6,6%); гипотензивные (5,7%) и др., (Рис. 4) [4].

Рис. 4. Динамика продаж лекарственных препаратов, 2021 г., % в натуральном выражении

В январе 2022 года среди патогенетических препаратов, лидирующую позицию занимали средства, влияющие на кроветворение и кровь, наибольший темп прироста объёма продаж (относительно января 2021 г.) сохраняли антикоагулянтные средства прямого действия: "Клексан" (+165,2%), "Эликвис" (+106,6%) и "Ксарелто" (+50,3%). Группа противомикробных препаратов для системного эффекта увеличена за счет потребления этиотропных противовирусных соединений: "Триазавирин" (+363,4%, относительно января 2021 г.), "Арепливир" (+209,3%) и "Арбидол" (+99,2%). Динамика прироста противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов, обеспечена продажами иммуномодуляторов "Гриппферон" (+221,4% относительно января 2021 г.), "Галавит" (+113,0%) и "Цитовир-3" (+57,1%), (Рис.5) [4].

Рис. 5. Динамика продаж препаратов при новой коронавирусной инфекции Covid-19 и динамика заболеваемости январь 2020 - декабрь 2021

Затраты в 2021 году россиянами на препараты для профилактики и лечения COVID-19, ОРВИ и внебольничных пневмоний составили 107 млрд рублей - в 2020 году, что на 14,3% меньше чем в 2021 году (Рис.6) [4].

Рис. 6. Анализ продажи препаратов для профилактики и лечения COVID-19, ОРВИ и внебольничных пневмоний, 2020-2021 гг., млрд рублей.

Топ первых 5 препаратов для профилактики и лечения COVID-19, ОРВИ и внебольничных пневмоний суммарно показали рост доли на рынке с 6% до 7% умифеновир; апиксабан; ксилометазолин; ривараксабан; диосмин+гесперидин (рисунок 7).

Рис. 7. Динамика доли на рынке пяти главных препаратов МНН, 2020-2021, %

Терапевтические группы с максимальным сокращением объёмов продаж (Рис.4) составили лекарственные средства из группы антисептиков и дезинфицирующих веществ (-30,6%), системные антибактериальные препараты (-26,1%); анальгетики (-21,0%) и витамины (-17,7%), что очевидно связано со снижением настороженности среди населения к рискам пандемии новой коронавирусной инфекции Covid-19 [4].

"Мы живём в век, когда хирургия становится безопаснее, а фармакотерапия всё опаснее" - эти слова сказал академик Б.Е. Вотчал ещё в 1961 году. Прошёл 61 год и в период пандемии новой коронавирусной инфекции Covid-19 всё профессиональное сообщество системы здравоохранения остро ощутило актуальность этого тезиса. Специалисты медицинских организаций испытывали и испытывают трудности при выборе стартовой фармакотерапии, тактики ведения пациентов при необходимости оптимизации рационального лечения.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рациональное использование лекарственных препаратов подразумевает применение пациентами фармакотерапии в строгом соответствии с клиническими показаниями, в индивидуально-подобранных дозах, в течении необходимого временного интервала, полученных бесплатно и/или по программам солидарного софинансирования по доступной цене.

Анализ лечения в период пандемии в медицинских организациях Хабаровского края, при организации и обеспечении работы региональной информационной линии Правительства Хабаровского края по вопросам новой коронавирусной инфекции Covid-19 с единым общероссийским номером 122 выявил проблемы фармакотерапевтической помощи населению (рисунок 8): 1) активно использовались лекарственные средств со слабой доказательной базой и частое применение терапии "off label" при нарушениях нормативно-правового порядка их назначения (Рис.9); 2) полипрагмазию у коморбидных пациентов, что увеличивало риск нежелательных межлекарственных взаимодействий и развитие осложнений; 3) изменения фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, особенно процессов биотрансформации при "цитокиновом шторме", цитокиновой агрессии ИЛ-6 при новой коронавирусной инфекции Covid-19, который увеличивает риск кровотечений чаще всего у пожилых пациентов, нарушается и транспорт лекарственных средств, что изменяет продолжительность и силу фармакологического воздействия и увеличивает риски серьезных нежелательных реакций; 4) изменилась динамика потребления лекарственных средств - увеличилось потребление не только противовирусных, но и средств патогенетической терапии Covid-19 и постковидного синдрома (Рис. 5, 6, 7), что не исключает рост процента летальности, как следствие бесконтрольного применения фармакотерапевтической помощи, особенно препаратов с антитромбоцитарным эффектом - прямых оральных антикоагулянтов при недостаточном уровне лабораторно-диагностического мониторинга их эффективности и безопасности в медицинских организациях.

Рис. 8. Проблемы фармакотерапевтической помощи пациентам Хабаровского края в период пандемии новой коронавирусной инфекции Covid-19

Рис. 9. Использование лекарственных препаратов "off label" на основании Распоряжении Правительства РФ от 16 мая 2022 года №1180-р [2]

Появление временных клинических методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19" в период пандемии, их актуализация - это была необходимая реальная практика их применения, что позволило формировать медицинским организациям программы "заданного сценария", снижать число ошибок, увеличивать приверженность к фармакотерапии пациентов, но к сожалению не произошло снижение затрат в государственной системе здравоохранения в связи с увеличением продолжительности госпитализаций, прирост которых составил 16-30% [3].

На базе федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Дальневосточный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ создан был в период пандемии новой короновирусной инфекции Covid-19 "Сервис -Консилиум ДВГМУ", который позволил обеспечить реализацию локальных протоколов ведения фармакотерапии в медицинских организациях Хабаровского края с участием профессорско-преподавательского состава университета и использования инновационного проекта "Кохрейн Россия".

Клинико-фармакологические инструменты безопасности и эффективности фармакотерапевтической помощи населению в медицинских организациях Хабаровского края, которые могли бы сегодня помочь управлять рисками и рациональностью проводимой фармакотерапии не используются.

Для этого необходимо правильно организовать проведение терапевтического лекарственного мониторинга в лечебных учреждениях, что обеспечивает возможность подбора индивидуального дозового режима и организовать проведение молекулярно-биологических исследований для выявления причин низкой чувствительности к лекарственным препаратам, которые обусловлены генетическими особенностями в популяции на территории проживания.

Современный этап развития медицины связан с новейшими открытиями в области расшифровки генома человека и появлением научного оборудования, раскрывающего основу и факторы предрасположенности к заболеваниям, механизмы их развития на биомолекулярном уровне, генетическую зависимость кинетики и действия лекарственных препаратов в организме пациента. Новые данные научных исследований в области молекулярной медицины являются мощным толчком в развитии персонализированной терапии и её внедрении.

Дальний Восток в силу ряда характеристик географического, этнического, расового порядка отражает множество сторон взаимоотношений между организмом человека и ксенобиотикам. В конце прошлого десятилетия в значительной мере изменились условия жизни населения всего Дальнего Востока, и особенно его коренных представителей, что в сочетании с комплексом социально-экономических факторов поддерживает высокую степень и длительность стрессовых состояний в популяции, приводящих к хроническому перенапряжению биохимических процессов и к нарушению функционирования биологических мембран. В конечном итоге, формируется дезрегуляция их биохимических и функциональных свойств, что приводит к росту и утяжелению течения заболеваний.

Процессы дезадаптации в дальневосточном регионе привели к значительному росту разнообразных нарушений функционального плана, хронических заболеваний лёгких, сердечно-сосудистой системы, почек, и других органов и систем, что определяет актуальность персонализированной фармакотерапии.

Территория субъектов Дальневосточного федерального округа имеет многонациональный (русские; украинцы; нанайцы, корейцы, китайцы, эвенки, эвены, евреи, чукчи и др.) и гетерогенно-расовый состав коренного и пришлого населения, которое имеет генетические отличия.

Дальневосточный регион на 2/3 представлен лицами европеоидной расы и 1/3 - азиатские представители. Однако в регионе высокий процент смешанных браков, и дети, рождённые от этих браков, как правило, наследуют азиатский тип расы. Процент рождаемости у лиц азиатской расы гораздо выше, чем у европейцев, и на фоне высокой смертности, и в том, и в другом случае, естественная убыль европейцев в нашем регионе наблюдается быстрее. Ещё в 2005 году был опубликован документ, созданный экспертной группой Европейской Комиссии ВОЗ, под названием "25 рекомендаций по этическим, юридическим и социальным последствиям генетического тестирования" в котором изложено, что терапия основанная на знании генотипа, позволяет сократить число неблагоприятных побочных и токсических эффектов лекарственных средств с узким терапевтическим индексом, что ведёт к сокращению сроков госпитализации [1]. Используя современные клинико-фармакологические инструменты безопасности и эффективности фармакотерапии мы имеем возможность управлять демографическими рисками дальневосточных территорий, рациональностью фармакотерапии и затратами на региональную систему здравоохранения.

Заключение

Таким образом, недостаточность самостоятельного мониторинга медицинскими организациями рационального применения и безопасности лекарственных средств, анализа потребления препаратов, отсутствие фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических аспектов нежелательных реакций при фармакотерапевтической помощи - это неявная проблема, но всегда скрытые затраты на медицину.

В связи с этим, учитывая и рекомендации ВОЗ, (Рис. 10), нами планируется разработать научно-методический алгоритм для персонализированной фармакотерапевтической помощи с учетом генотипирования пациентов на территории Хабаровского края, с использованием терапевтического лекарственного мониторинга для прогнозирование индивидуального профиля безопасности фармакотерапии и формирования модели её выбора; организация консалтингового центра "ФАРМАКОЛЛ" для осуществления консультативной помощи медицинским и фармацевтическим сотрудникам региона; усовершенствовать "профессиональный стандарт" - как основного вектора непрерывного медицинского образования врача, для повышения его квалификации и профессиональных компетенций; организация научно-практических мероприятий с учётом информационных и образовательных технологий по результатам ретроспективного и проспективного анализа.

Рис. 10. Рекомендации ВОЗ по безопасному и рациональному использованию лекарственных средств.

Список литературы

1. 1. ВОЗ: " 25 рекомендаций по этическим, юридическим и социальным последствиям генетического тестирования" URL:https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/53d84d00-5153-498e-9492-47f1fcae5d27 (Дата проверки ссылки: 11.07.2022).
2. 2. О перечне заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению: распоряжении Правительства РФ от 16 мая 2022 года №1180-р // СПС "Консультант Плюс".
3. 3. Сычев Д.А. Клинико-фармакологические инструменты обеспечения безопасности фармакотераприи пациентов с Covid-19// Доклад в РАН.- URL: https://www.youtube.com/watch?v=myNKpl3EkTQ (Дата проверки ссылки: 11.07.2022).
4. 4. Фармацевтический рынок России: итоги 2021 года и события 2022 года URL: DSM Group https://delprof.ru/press-center/open-analytics/farmatsevticheskiy-rynok-rossii-itogi-2021-goda-i-sobytiya-2022-goda/ (Дата проверки ссылки:12.07.2022).