2023 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - "Репродуктивное здоровье - состояние полного физического, умственного и социального благополучия в производстве потомства и психосексуальных отношениях в семье" [3].

В Российской Федерации (РФ) главными особенностями сложившейся демографической ситуации являются: значительные масштабы сокращения населения, низкая рождаемость, продолжающееся старение населения. В настоящее время в РФ наблюдается высокая смертность и низкая рождаемость [1].

Несмотря на достигнутый по итогам 2012 г. нулевой рубеж естественной убыли населения (рождаемость составила 13,3 на 1000 человек и сравнялась с показателем смертности), медико-демографическая ситуация продолжает оставаться на грани чрезвычайной за счет высокой распространенности экстрагенитальных и гинекологических заболеваний среди женщин детородного возраста, а также в связи с низкой численностью и ухудшением соматического здоровья детей 0-17 лет, формирующих репродуктивный, культурный и профессионально-производственный потенциал страны [8]

Цель исследования - ознакомить врачей различных специальностей с необходимостью междисциплинарного подхода по сохранению репродуктивного здоровья молодежи.

Материалы и методы Для написания данного обзора был осуществлен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и проч.) за последние 15 лет.

Обсуждение результатов

В соответствие с исполнением Указа Президента В.В. Путина № 633 от 08.11.2021 "Об утверждении Основ государственной политики в сфере стратегического планирования в Российской Федерации" [10] был разработан научно обоснованный мониторинг результативности семейно-демографической политики. В настоящее время осуществляется, на основе анализа и синтеза государственных документов в области демографии, обобщение информационных источников, включая данные Росстата. Предложенная концепция мониторинга базируется на выбранных устойчивых индикаторах, которые позволяют релевантно оценивать результативность семейно- демографической политики в России и ее регионах [6].

В 2013-2015 годы был достигнут огромными усилиями естественный прирост населения, суммарно составивший 90 тыс. человек. В смежных с этим периодом годах (2012 и 2016 гг.) была небольшая естественная убыль населения, суммарно не превышавшая пяти тысяч человек. Однако после 2016 г. все резко изменилось: на смену естественному приросту населения пришла постепенно увеличивающая свои масштабы естественная убыль [1].

Полученные результаты, характеризующие естественную прибыль населения в 2007-2016 гг., явились следствием госпрограммы материнского/семейного капитала (2007 г.), рис.1.

Государство старается с помощью денег сделать рождение потомства привлекательным для женщин. Для этого и был введен с 2007 г. материнский капитал. Это помогало до 2020 г., а потом перестало действовать. После того как материнский капитал стал действовать и при одном ребенке, количество вторых детей снизилось. За последние 6 лет коэффициент рождаемости первых детей уменьшился на 19,9%, а вторых - почти на треть, или 31%. В России начали массово закрываться роддомы [17].

По данным Росстата (2023 г.), численность постоянного населения России на 1 января 2023 г. составила 146,425 млн человек, снизившись за год на 555 тыс. (минус 0,38%) [5].

Рождаемость будет снижаться с 2023 по 2027 годы (в 2023 г. родится 1 млн 244,5 тыс. младенцев, а в 2027 г.- лишь 1 млн 140,4 тыс. младенцев) и начнет расти с 2028 г. В 2045 г. прогнозируется рождаемость в размере 1 млн 426,2 млн младенцев. Таким образом число родившихся на тысячу населения вырастет с 8,5 в 2023 г. до 10,3 в 2045 г. Суммарный коэффициент рождаемости/фертильности вырастет с 2023 года на 0,292 и составит в 2045 году 1,663 (число детей в расчете на одну женщину) [9], рис.2.

В настоящее время коэффициент фертильности в России составляет 1,6 (по официальным данным Росстата, 2022) [18], тогда как показатель необходимый для воспроизводства населения должен составлять 3,6 условных ребенка на женщину.

Рис. 1. Динамика общей рождаемости (1950-2023 г.)

В последние месяцы в Госдуме с особой остротой обсуждают вопросы и об исключении аборта по немедицинским показаниям из услуг ОМС, и об ограничении выдачи частным клиникам лицензий на проведение абортов, и об ограничении медикаментозных абортов.

Однако возможно ли решить именно данными мерами демографические проблемы в стране - конечно, нет!

Рождаемость не растёт такими темпами, как падает число абортов. Она сокращается прежде всего из-за сложившейся демографической конъюнктуры.

Тема искусственного прерывания беременности (абортов) всегда является актуальной, и обсуждается не только как медицинская и социальная проблема, а также как морально - этическая и правовая.

Рис. 2.Демографичкский прогноз Росстата до 2025 года

В мире на сегодняшний день существует четыре типа законодательства об аборте, Россия относится к самому либеральному, которое разрешает искусственное прерывание беременности по желанию женщины.

Однако, среди стран с либеральным законодательством, РФ занимает лидирующее положение по числу абортов уже на протяжении многих лет, несмотря на то, что с конца 1980- х годов, число абортов в нашей стране ежегодно снижается.

Так, по данным отчета Минздрава России об итогах работы в 2022 году, за период с 2021 по 2022 годы число абортов в Российской Федерации снизилось на 3,9% (16 213) за год (с 411 414 в 2021 году до 395 201 в 2022 году); число медицинских абортов по желанию женщины снизилось на 5,3% (10 073) за год (с 189 460 в 2021 году до 179 387 в 2022 году) [7].

Тем, не менее, эксперты заявляют, что в 2022 г. россиянки избавились примерно от 1 миллиона 795 тысяч нерожденных детей. Эта шокирующая цифра была озвучена в Москве на Международной научно-практической конференции "Аборт и здоровье женщины". Цифра абсолютно невероятная: ведь Росстат выдал совсем другую статистику [7].

По мнению председателя Патриаршей комиссии по вопросам семьи, защиты материнства и детства иерея Федора Лукьянова, статистика абортов в России может быть сильно занижена - из-за неучтенных медикаментозных случаев. Порядка 72 % этих процедур выполняют в частных клиниках, отчетность которых непрозрачна. По данным компании RNC Pharma, в прошлом году закупили 1,4 миллиона препаратов для химического аборта - на 60 % больше, чем в 2021-м. Это дает примерное представление об объеме серых услуг. Поэтому в принципе неизвестно, сколько нерожденных детей недосчитывается Россия в год. Плюс/минус 500 тысяч [4].

Лукьянов Ф. привёл данные, в которых отмечается, что с 2000 по 2021 год Россия потеряла от абортов 27 млн. человек, что сопоставимо с потерями в Великой Отечественной войне. Чаще всего (77,7%) в России аборты делают женщины 30-39 лет, у которых уже есть двое и больше детей. Только в 11% случаев после проведения беседы с женщиной ее удается уговорить сохранить ребенка. При этом 85% всех абортов совершаются по желанию матери, а не по медицинским или социальным показаниям. Молодежь до 18 лет идет на аборт в самых крайних случаях - 0,8% от числа забеременевших; от 18 до 29 лет - уже 8,6%; от 30 до 39 лет - 58%. Причём первую беременность решаются прервать всего 4,5% женщин. А вот третью и последующие - 77%! Что же делать? [4].

Недавно Минздрав обновил приказ № 459н "Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету", куда попали и препараты для прерывания беременности. По словам министра Михаила Мурашко, это позволит сократить число абортов. Главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин Минздрава РФ Долгушина Н.В., также считает ужесточение контроля оправданным.

В исследованиях, проводимых нами ранее, и касающихся опроса молодежи (кол-во опрошенных - 1002 студентов, обучающихся в высших учебных заведениях г. Хабаровска, в возрасте от 17 до 23 лет: из них 526 (52,5%) девушек и 476 (47,5%) юношей), были получены следующие данные. На вопрос "Планируете ли Вы иметь детей?" респонденты ответили следующим образом:

1. "да" - 40,9±2,14% девушек и 30,0±2,17% юношей;
2. не задумывались над данной проблемой" - 50,95±2,18% девушек и 57,98±2,26% юношей;
3. "нет" - 8,17±1,19% девушек и 11,97±1,49% юношей.

Тревожными были ответы молодых людей на вопрос "Ваше отношение к аборту?". Так 66,9±7,1% девушек и 51,5±2,3 юношей затруднились однозначно высказаться о своем отношении к абортам. Положительно высказались за производство атрифициального аборта 12,9±1,5% девушек и 18,1±1,8% юношей (р<0,001). При этом 39,3% юношей считают, что вопрос о прерывании или сохранении беременности должна решать только партнерша, и лишь 4,2% юношей соглашаются обсуждать данную проблему вместе (р<0,001).

Одним из социально значимых вопросов, по нашему мнению, был вопрос об отношении молодежи к браку, в том числе к "гражданскому браку". Подавляющее большинство девушек (87,1±1,46%) и юношей (и 92,0±1,24%), заполнивших анкеты, имели половые отношения и только 8,36± 1,21% и 3,29±0,82% из них, соответственно, были зарегистрированы в официальном браке (р<0,001). Положительное отношение к гражданскому браку высказали большинство опрошенных (70,72±1,98% девушек и 71,0±2,12% юношей), (р<0,001) [14].

На сегодняшний день приоритетным направлением должна стать работа со здоровой семьей, а главной задачей - формирование культуры здорового образа жизни у населения. Именно это позволит сохранить духовную ценность личности и, несмотря на жизненные трудности, укрепить физическое и психическое здоровье, столь необходимое для создания здорового окружения и полноценной семьи. Следует признать, что сформированные на определенном этапе времени позитивные репродуктивные установки не являются постоянными. Поскольку на них существенное влияние оказывают политические и экономические перемены, происходящие в обществе [15].

Таким образом, проблема искусственного аборта (медицинский аборт) или прерывания беременности до 22-х недель получила широкий резонанс в общественных кругах, что, конечно же является правильным, поскольку аборты являются процедурой, которая негативно влияет не только на репродуктивное здоровье женщины, но и на психологию общества в целом!

Тем не менее, рассматривая проблемы искусственного аборта, как одного из факторов снижения рождаемости, стоит обратить внимание на структуру абортов в целом (табл.1).

Так, по данным МЗ России (табл.1), в общей структуре абортов частота медицинских абортов, выполняемых по желанию женщин, составляет 46,1%, а доля самопроизвольных выкидышей, произошедших у женщин, стремящихся родить ребенка достигает 47,1%. Кроме этого, удельный вес самопроизвольных абортов возрос на 8,43%, по сравнению с данными 2017 г. (38,67 %) [11].

Полученные данные свидетельствуют о том, что сама по себе проблема репродуктивного здоровья остается весьма актуальной, несомненно требующей медицинской помощи. В своих исследованиях, с использованием интернет-ресурса, мы определили, что у 81,82% респонденток были нарушения менструального цикла (НМЦ), что может служить одним из индикаторов нарушений в репродуктивной системе. К примеру, среди группы обследованных студенток с НМЦ частота встречаемости синдрома поликистозных яичников (СПЯ) составила 24,7% (верификация диагноза поводилось после обследования). При этом, 87,58% респонденток не планируют наступление беременности в течение ближайшие два года, поэтому наличие бесплодия, как одного из симптомов СПЯ, их не волнует. В этой связи, поздняя обращаемость за медицинской помощью, повышает риски развития не только гинекологической (бесплодие, рак эндометрия), но и экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и т.д.) [12].

СПЯ не только опасен своими проявлениями, но и при отсутствии лечения длительно текущая болезнь может вызывать серьезные осложнения, к которым относятся артериальная гипертензия, инфаркты и инсульты (из-за тромбоэмболий, атеросклероза), ожирение, развитие сахарного диабета 2-го типа, депрессивных состояний. Абдоминальное ожирение напрямую связано с инсулинорезистентностью [13,20,21,22].

Учитывая отсутствие у молодежи, привычки регулярно посещать врачей, в том числе и врача акушера-гинеколога, с одной стороны, а также наличие великолепных компьютерных знаний, которые иногда могут приводить к интернет-зависимости, с другой стороны, диктуют целесообразность использования интернет-ресурсов для опроса молодежи по наиболее актуальным вопросам репродуктивного здоровья.

На фоне демографических проблем в последние десятилетия федеральные и региональные власти значительное внимание уделяют вопросам стимулирования рождаемости, в том числе интегрируют в нормативно-правовую базу многочисленные механизмы финансовой поддержки семей с малолетними детьми. При этом у молодых пар, которые только готовятся к беременности или могут продолжительное время испытывать трудности в данном вопросе, возникает желание более подробно ознакомиться с персональными медицинскими показаниями - исследованиями и анализами, часть из которых нельзя получить на бесплатной основе по полису обязательного медицинского страхования. В итоге они вынуждены тратить значительные семейные средства (нередко шестизначную сумму) на коммерческие медицинские исследования, что для многих пар является существенной тратой, отметил парламентарий. В этой связи, депутат Госдумы России Василий Власов предложил ввести для молодых семей полноценный комплекс подготовки к беременности по полису обязательного медицинского страхования. В своем обращение он подчеркнул: "С учётом государственной политики, направленной на повышение рождаемости, а также ст. 38 Конституции Российской Федерации, устанавливающей, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства, прошу Вас рассмотреть вопрос о целесообразности создания в системе обязательного медицинского страхования единого комплекса анализов и исследований для молодых семей (где одному из супругов не более 35 лет) для полноценной подготовки к периоду беременности, возможности определения существующих проблем с репродуктивным здоровьем и путей их решения", - говорится в тексте обращения [2].

Согласно заключению экспертов ВОЗ (2011), молодежь является основой демографического потенциала популяции и является крупнейшей когортой, которая оказывает исключительное влияние на будущее социальной сферы, экономики и здравоохранения [19].

Заключение

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о том, что необходимо активизировать тактику на повышение уровня социальной адаптации студенток в ВУЗах, особенно на младших курсах.

На сегодняшний день приоритетным направлением должна стать работа со студентками младших курсов по вопросам репродуктивного здоровья и поведения. В этой связи определенную роль могла бы сыграть не только помощь кураторов групп, психологов, но и волонтерская помощь ординаторов (беседы, лекции), позволяющая донести информацию о целесообразности обращения за медицинской помощью к специалистам.

В каждом ВУЗе должна быть программа по социальной адаптации молодежи, включающая вопросы репродуктивного здоровья и поведения. Именно это позволит сохранить духовную ценность личности и, несмотря на жизненные трудности, укрепить физическое и психическое здоровье, столь необходимое для создания здорового окружения и полноценной семьи.

По меткому выражению братьев Стругацких, "будущее это тщательно обезвреженное настоящее".

Сегодня состояние репродуктивного потенциала страны не может быть признано удовлетворительным, что внушает обоснованную тревогу, и связано не только с проблемой медицинских абортов, но и с состоянием репродуктивного здоровья и поведения молодежи.

Перспективы решения репродуктивных и демографических проблем XXI в. в большинстве своем неподвластны клиницисту и несут на себе бремя нерешенных социальных и политических проблем [16].

Список литературы

1. 1. Браткова В.В., Кочесоков А.К., Кочесокова М.К. Анализ демонграфической ситуации в современной России// Вестник экспертного совета, № 1 (24), 2021.- С.76-81.
2. 2. В ГД предложили ввести бесплатные исследования перед беременностью для молодых семей/ https://russian.rt.com/russia/news/1224549-beremennost-issledovaniya-besplatno
3. 3. Гинекология: национальное руководство, под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. - 2-е изд. перераб. и допол. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 1008 с.
4. 4. Иерей Федор Лукьянов назвал аборты проблемой для российский армии будущего /https://www.mk.ru/social/2023/06/01/ierey-fedor-lukyanov-nazval-aborty-problemoy-dlya-rossiyskiy-armii-budushhego.html
5. 5. Демография/ https://rosstat.gov.ru/folder/12781
6. 6. Демографическое самочувствие регионов России. Национальный демографическийдоклад- 2022/Т. К. Ростовская,А. А. Шабунова[и др.] ; отв.ред. Т. К. Ростовская, А. А. Шабунова ; ФНИСЦ РАН. - М. : ИТД "ПЕРСПЕКТИВА", 2022 - 220 с.
7. 7. Медики подсчитали, сколько абортов делается в России: цифра невероятная/https://www.mk.ru/social/2023/10/01/mediki-podschitali-skolko-abortov-delaetsya-v-rossii-cifra-neveroyatnaya.html
8. 8. Медико-географические особенности формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков / М. Г. Лебедева, М. Б. Хамошина, Т.В. Вострякова, Н.В. Личак, М.П. Архипова//Доктор.Ру. 2012. № 7 (75). С. 35-41.
9. 9. Новости Росстата. https://rosstat.gov.ru/folder/313/document/220709
10. 10. Об утверждении Основ государственной политики в сфере стратегического планирования в Российской Федерации: Указ Президента РФ В.В. Путина № 633 от 08.11.2021. URL: http://publication.pravo.gov.ru/ Document/View/0001202111080023?ysclid=l8nchh6ysw9546260506
11. 11. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской федерации в 2022 году. Москва. - 2022 г. - 30 с.
12. 12. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Ковалева Т.Д., Щербакова О.Г.,. Энгиноева Т.А, Юрасова Т.И. Использование интернет-ресурса в молодежной среде для выявления студенток из группы риска по развитию синдрома поликистозных яичников// Врач. 2023; 34 (4): 30-34
13. 13. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Сухоносова Е.Л. Оценка психоэмоционального состояния у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне гормональной контрацепции// Гинекология. - № 4. - том 18/2016. - С. - 49-54.
14. 14. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Юрасов И.В., Шматкова А.С. Тенденции репродуктивного поведения молодежи в реалиях современной демографической ситуации// Репродуктивное здоровье детей и подростков / Том 15. № 3, 2019. - С.89-98.
15. 15. Пруд В.А., Пестрикова Т.Ю. Особенности сексуального поведения и репродуктивных установок девушек: региональное измерение/ Научный журнал "Власть и управление на Востоке России".-№1 (66). - 2014. - С. 135-139.
16. 16. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения М. П. Архипова, М. Б. Хамошина, А. И. Чотчаева, Э. Ш. Пуршаева, Н. В. Личак, Т. Н. Зулумян//Доктор. Ру. 2013. № 1 (79). С. 70-74.
17. 17. Роддомы закрываются за ненадобностью. В России - небывалый демографический кризис /https://newizv.ru/news/2023-06-12/roddomy-zakryvayutsya-za-nenadobnostyu-v-rossii-nebyvalyy-demograficheskiy-krizis-410082
18. 18. Таблица рождаемости в России по годам до 2023 года согласно данным Росстата//https://table-master.ru/poleznoe/tablica-rozhdaemosti-v-rossii/
19. 19. Шестьдесят четвертая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, WHA64.28. Пункт 13.16 повестки дня 24 мая 2011 г. Молодежь и риски для здоровья [Режим доступа http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/5360/A64_R28-ru.pdf?sequence=1 14 августа 2018 г.)].
20. 20. Barrionuevo P, Nabhan M, Altayar O, Wang Z, Erwin PJ, Asi N, Martin KA, Murad MH. Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Apr 1;103(4):1258-1264.
21. 21. Brutocao C, Zaiem F, Alsawas M, Morrow AS, Murad MH, Javed A. Psychiatric disorders in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2018 Nov;62(2):318-325.
22. 22. Damone AL, Joham AE, Loxton D, Earnest A, Teede HJ, Moran LJ. Depression, anxiety and perceived stress in women with and without PCOS: a community-based study. Psychol Med. 2019 Jul;49(9):1510-1520.