2024 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В годы существования централизованной системы управления медицинской отраслью потоки движения пациентов были строго регламентированы, что, с одной стороны, приводило к ограничениям в возможности выбора медицинской организации, с другой, позволяло минимизировать сложности, связанные с направлениями пациентов для оказания медицинской помощи как в вышестоящие, так и в нижестоящие медицинские учреждения. С началом формирования новой системы взаимодействий, продолжающейся по настоящее время, пациенты получили больше возможностей в оказании качественной медицинской помощи. В то же время при необходимости направления в учреждения, расположенные в другом субъекте или регионе страны, специалисты учреждений (прежде всего, районных) сталкиваются организационными проблемами и отсутствием должной обратной связи с учреждениями регионального и федерального уровня.

Результаты и обсуждение

Одной из основных задач федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" озвучена "актуализация и совершенствование схем маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями" [11].

В настоящее время медицинские учреждения федерального уровня (федеральные центры, национальные медицинские исследовательские центры) прилагают значительные усилия для облегчения процесса направления к ним пациентов: разрабатываются схемы, чек-листы, уведомления, выездные и on-line консультации и т.д. Несмотря на предпринимаемые усилия по выстраиванию взаимодействий между различными регионами, выявляется определенное количество дефектов направления, обусловленных вышеописанными причинами, а также недостаточной доступности консультативно-диагностической помощи населению, ограниченной мощностью диагностической службы (лучевой, функциональной, лабораторной), а также большой загруженности и недостаточной квалификации специалистов первичного звена, в частности, в отношении высокотехнологичных методов лечения сердечно-сосудистой патологии.

При этом информированность населения Дальневосточного региона о возможности ими получения высокотехнологичной медицинской помощи в разделе сердечно-сосудистой патологии достигает 42% (данные социологического исследования) [1]. Недостаточный уровень подготовки специалистов в регионах в профессиональных и организационных вопросах определяет значительное количество дефектов направления пациентов на лечение в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) [12].

Кроме того, низкая заинтересованность руководителей региональных органов управления здравоохранением в отборе и направлении больных на высокотехнологичную медицинскую помощь негативно отражается на формировании потоков пациентов в центры высоких технологий. Распространение организационной информации ограничивается обычно уровнем региональных учреждений, районные амбулатории стационары находятся актуальную в данном отношении информацию просто не получают.

Основными проблемами маршрутных движений пациентов стали затруднения организации процесса непосредственно внутри тех или иных медицинских учреждений, при взаимодействиях между учреждениями различного уровня, отказы в оплате (полностью или частично) диагностики и/или лечения фондом обязательного медицинского образования в случаях отсутствия прикрепления пациента к медицинской организации на территории соответствующего субъекта РФ [4].

Если при направлении пациентов из головных региональных учреждений в федеральные в большинстве случаев проблем не возникает, то при направлении "через уровень" из центральных районных больниц и учреждений амбулаторного звена в федеральные центры возникают сложности, обусловленные отсутствием актуальной информации по чек-листам обследований, принципом формулировки диагнозов, пробелами в знаниях специалистов сердечно-сосудистой патологии и способов ее лечения. Зачастую это сложные пациенты, промежуточную госпитализацию которых в центральные региональные медицинские учреждения специалисты считают необоснованной и рекомендуют оформление документов на госпитализацию в федеральные учреждения в условиях поликлиник или центральных районных больниц. Медицинские специалисты в силу отсутствия сведений о необходимых объемах обследований и тактике ведения пациентов по узким профилям затрудняются в формировании полного выписного эпикриза. В районных учреждениях, как правило, отсутствуют четкие представления о существующих схемах маршрутизации и формах необходимых нормативных документов.

Несмотря на все более развивающуюся стране и ее Дальневосточном регионе цифровизацию здравоохранения [3,10], цели Национальной программы социально-экономического развития Дальнего Востока на период до 2024 года и на перспективу до 2035 года в направлении полного охвата Дальневосточного федерального округа сетью высокоскоростного интернета еще не достигнуты [8]. Отмечаются сложности при связи между специалистами учреждений макрорегиона и организационного характера. Во многих структурных подразделениях для выяснения интересующих вопросов и согласования этапов госпитализации лечащему врачу необходимо лично связаться с руководителем подразделения или главным внештатным специалистом, в связи с чем в неразрешенных ситуациях формируются дефекты направления, затягиваются сроки госпитализации, пациенты многократно пересдают одни и те же анализы, затрачиваются ресурсы здравоохранения. В итоге все больше пациентов в случае направлении на оказание высокотехнологической медицинской помощи вынуждены проходить обследования, предусмотренные территориальной программой государственных гарантий, в платном порядке [9].

До начала периода активной работы выездных бригад Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) с целью отбора пациентов на оказание высокотехнологической медицинской помощи, целенаправленных консультаций специалистов по профессиональным и организационным вопросам среди общего числа принятых в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии направлений пациентов было выявлено 18,7% дефектов (Рис.1). В годы наиболее активного функционирования выездных бригад доля дефектов направления снизилась до рекордных значений (5,1-4,8%) [12].

Рис. 1. Динамика выявления дефектов при направлении пациентов в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) за 5 лет наблюдения.

При направлении пациентов в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) наиболее высокая частота выявленных дефектов при поступлении пациентов в приемное отделение Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии регистрировалась из Магаданской области (23,5 на 100 направленных из региона на лечение), наиболее низкая по макрорегиону - из Сахалинской области (2,5 на 100 направленных на лечение). При включении специалистов выездных бригад Федерального центра в работу по информированию об организации маршрутных потоков пациентов в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) наиболее выраженное снижение количества дефектов (более, чем в 6 раз) также наблюдалось в Сахалинской области (с 139 до 22 на 1000 направленных).

Среди субъектов Дальневосточного федерального округа территория Сахалинской области является "флагманом" по внедрению новых организационных решений и коммуникаций. Например, одним из нововведений в рамках цифровизации здравоохранения стало частичное "стирание" участкового территориального принципа: при перегруженности одного участка в силу различных причин функции участкового может взять на себя любой терапевт другой поликлиники, получив сведения о пациенте через единую информационную сеть [2].

По основным профилям (кардиология, неврология, травматология) в области проводятся ежедневные врачебные конференции в режиме видеосвязи, на которых обсуждаются переводы пациентов, нуждающихся в госпитализации как в учреждения более высокого уровня, так и обратно на "долечивание", данные выписанных пациентов, перенесших острые сосудистые события, передаются в участковые поликлиники для последующего диспансерного наблюдения. От качества ведения пациентов на каждом этапе оказания медицинской помощи (от профилактики до реабилитационных мероприятий) в итоге будет зависеть результат лечения в целом.

В последнее время все чаще отмечаются случаи отказов территориальных органов обязательного медицинского страхования в оплате случаев медицинской помощи, оказанных в специализированных медицинских учреждениях за пределами региона. Чаще всего такие отказы обосновываются формальными причинами, такими как отсутствие направления на лечение, выданного непосредственно лечащим врачом поликлиники, к которой прикреплен пациент.

Еще одна причина, сдерживающая развитие межрегиональных потоков пациентов - это сложности в транспортировке пациента на долечивание или реабилитацию при развитии осложнений или сложного реабилитационного периода, обусловленного, например, тяжестью перенесенного хирургического вмешательства. Транспортировка таких пациентов наиболее часто осуществляется силами родственников, и единого механизма решения в такой ситуации в настоящее время не выработано.

Для преодоления изложенных проблем наибольшие усилия предпринимаются, как правило, самими центрами, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь. Прежде всего, формируются рассылки и подробными описаниями основных деталей подготовки пациентов перед госпитализацией. Данные документы целесообразно доводить не только до главных внештатных специалистов и министерств, но и до руководителей и специалистов по клинико-экспертной работе городских медицинских учреждений.

Формально медицинская организация, направляющая пациента на лечение в другую клинику, не несет ответственность за качество предоперационной подготовки пациента. В этой связи рациональным выглядит организация на догоспитальном этапе преемственного контроля полноты обследования пациентов, направляемых для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, с организацией системы "обратной связи" между специалистами федерального уровня (организационно-методический отдел, приемное отделение) и специалистами учреждений Дальневосточного федерального округа как регионального, так и районного уровня.

Работа выездных бригад федеральных центров, направленная не только на отбор пациентов, но и проводимая комплексно в клинической, образовательной и организационной сфере, позволяет более эффективно донести методическую информацию до специалистов медицинских учреждений и повысить доступность и качество оказываемой медицинской помощи населению.

Своевременная грамотная цифровая трансформация здравоохранения в сочетании с традиционными (очными) методами взаимодействия, а также ответственное отношение руководителей учреждений к проблеме обследования и подготовки пациента на последующие этапы оказания медицинской помощи обеспечит повышение уровня профессиональной подготовки, межуровневого взаимодействия и, как следствие, качества и доступности медицинской помощи.

Заключение

В сфере выстраивания рационального функционирования и взаимодействия учреждений здравоохранения МЗ РФ предпринимаются различные усилия специалистов здравоохранения и IT-сферы: разработка детальных наглядных схем маршрутизации, проведение телемедицинских конференций, оказание удаленной консультативной помощи, а также сбора сведений о ресурсах медицинских организаций в рамках стратегического развития в области цифровой трансформации здравоохранения (о структурных подразделениях организаций, штатном расписании, материальном оснащении, лицензии на медицинскую деятельность и т.д.) [10, 6,7,10,11]. Однако, в процессе реализации нововведений неизменно возникают проблемы и сложности, препятствующие внедрению инновационных подходов и приводящие ухудшению качества оказания медицинской помощи.

На современном этапе развития здравоохранения для обеспечения качественной и своевременной медицинской помощью необходимо формировать новые устойчивые взаимодействия на основе уже сформированных потоков и схем маршрутизации. В рамках цифровизации здравоохранения должна структурироваться и межведомственная информация о пролеченных пациентах и пациентах под диспансерным наблюдением. Несмотря на то, что в планах МЗ РФ значилось создание платформы клинических сервисов в 2023 году, которая уже включала бы в себя регистры пациентов по отдельным нозологиям и сервисы проверки соответствия медицинской помощи клиническим рекомендациям, размещенным на сайте МЗ РФ, к настоящему времени функционируют только разрозненные системы информации данных пациентов в отдельных медицинских учреждениях или, в лучшем случае, субъектах Дальнего Востока России [7]. Введение системы клинических рекомендаций в обязательные к исполнению и, соответственно, оценка соблюдения соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям отложена на 2025 год. Здесь же отдельной проблемой стоит вопрос защиты персональной информации о пациентах.

Список литературы

1. 1. Список литературы:
2. 2. Богачевский, А.Н. Оценка качества оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в Дальневосточном федеральном округе [Электронный ресурс] / А.Н. Богачевский, С.А. Богачевская, В.Ю. Бондарь // Соц. Аспекты здоровья населения. 2016. Т. 50, № 4. С. 2. - Режим доступа: WWW. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/761/27/lang,ru//.
3. 3. Дальний Восток будущего. Территориальное планирование в системе здравоохранения, доклад заместителя председателя Правительства Сахалинской области Владимира Ющука на сессии в рамках ВЭФ 2023 12.09.2023. - Режим доступа: WWW. URL: https://forumvostok.ru/programme/business-programme/?search#99835
4. 4. Демографическая характеристика Дальневосточного федерального округа. Дайджест. Москва: ФАНУ "Востокгосплан", 2023. 48 с.
5. 5. Каракулина Е. В. Министерство здравоохранения Российской Федерации - контрольные точки федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", доклад на селекторном совещании, 2019. - Режим доступа: WWW. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/044/537/original/Каракулина_Е.В._селектор_май.pdf?1557222219
6. 6. О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, постановление от 30 декабря 2022 года N 735-пр (с изменениями на 4 декабря 2023 года). - Режим доступа: WWW. URL: https://docs.cntd.ru/document/406418524
7. 7. Об итогах работы министерства здравоохранения Российской Федерации в 2022 году и задачах на 2023 год. Москва, 2023. 242 с.
8. 8. Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640. - Режим доступа: WWW. URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/programms/health/info
9. 9. Об утверждении национальной программы социально-экономического развития Дальнего Востока на период до 2024 года и на перспективу до 2035 года, распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2020 г. № 2464-р - Режим доступа: WWW. URL: http://static.government.ru/media/files/NAlSPJ8QMRZUPd9LIMWJoeVhn1l6eGqD.pdf
10. 10. Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 930н. - Режим доступа: WWW. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70745110/
11. 11. Об утверждении стратегического направления в области цифровой трансформации здравоохранения. Распоряжение Правительства РФ от 29 декабря 2021 г. № 3980-р. WWW. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/403236631/
12. 12. Паспорт федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", 255 с. - Режим доступа: WWW. URL: FP_Bor'ba_s_serdechno-sosudistymi_zabolevaniyami.pdf
13. 13. Проблемы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб при подготовке пациентов на оперативное лечение по профилю "сердечно- сосудистая хирургия" / С.А. Богачевская, И.В. Пчелина, С.А. Скопецкая [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. 2016. № 1. С. 101-105.