2024 год № 1
Учебно-исследовательская работа студентов
Резюме:
Ключевые слова:
Summary:
Key words:
Введение
|
 |
 |
За последние годы в лечении и, особенно, реабилитации многих хронических неинфекционных заболеваний достигнут серьезный прогресс, что привело к снижению общей смертности населения [1, 2, 3]. С другой стороны, накопленная заболеваемость и первичная инвалидность от таких патологий, как инфаркт миокарда, сахарный диабет и инсульт по-прежнему существенно не снижаются, а распространенность среди населения наиболее значимых факторов риска продолжает оставаться на высоком уровне [4, 5, 6].
Для организаторов здравоохранения - руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, руководителей медицинских организаций, специалистов в области общественного здоровья - решение данной проблемы усугубляется тем, что активно внедряемые в систему здравоохранения Российской Федерации с 2016 года технологии бережливого производства предполагают качественно новые подходы к формированию безбарьерной среды не только для проектируемых, но и уже построенных и функционирующих зданий медицинских организаций [7]. При этом блок критериев новой модели медицинской организации, внедряемой в рамках федерального проекта "Развитие первичной медико-санитарной помощи", под названием "Качество пространство" напрямую указывает на необходимость формирования в любой государственной и муниципальной поликлинике Российской Федерации зоны комфортного ожидания, эффективной навигации, доступной системы информирования и рабочих пространств по методу 5С [8, 9].
Цель государственной программы "Доступная среда", реализуемой на территории Российской Федерации с 2011 года, заключается в облегчении жизни людей с инвалидностью и в предоставлении им возможности максимально интегрироваться в общество [9]. Одной из главных задач программы стало формирование безбарьерной среды путем повышения доли доступных для инвалидов и других маломобильных групп населения приоритетных объектов государственной сферы [10, 11]. Однако на настоящий момент, по экспертной оценки большинства специалистов в данной предметной области, говорить о полном соответствии зданий российских объектов здравоохранения современным мировым требованиям по доступности внешней и внутренней среды для инвалидов и других маломобильных групп населения не следует, что и определяет актуальность дальнейших исследований по данной теме [12, 13].
Цель работы: установить степень доступности входных зон государственных поликлиник Уральского федерального округа для маломобильных групп населения.
Материалы и методы
|
|
|
Объектами исследования стали здания пяти медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. С целью соблюдения протокола исследования, а также на основании подписанного руководителями медицинских организаций соглашения о проведении экспериментальной части исследования и представления результатов работы в открытом доступе, в настоящей работе медицинские организации обезличены и имеют следующую условную кодировку: МО№1, МО№2, МО№3, МО№4 и МО№5. Предмет исследования - архитектурно-планировочные, технические, структурные, организационные характеристики доступности среды прилегающей территории и здания медицинской организации. В процессе исследования использовался разработанный авторами чек-лист оценки доступности медицинских организаций, состояний из 250 критериев. По каждому критерию в результате выезда в медицинскую организацию и анализа фактических данных по доступности среды выставлялась дихотомическая оценка: "0" - критерий не выполнен, критерий выполнен частично либо выполнен с нарушениями, "1" - критерий выполнен. Статистические расчеты выполнялись на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Office Excel и пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows (StatInc., USA).
Результаты и обсуждения
|
|
|
В ходе исследования было установлено, что анализируемые здания медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в целом хорошо адаптированы для маломобильных групп населения. Максимальный суммарный балл оценки оказался в МО№4 (213 баллов), далее - МО№3 (202 балла), МО№2 (167 баллов), МО№5 (159 баллов) и МО№1 (147 баллов). Коэффициент вариации составил 16,0%, что говорит о средней неоднородности итоговых оценок среди различных медицинских организаций. Во всех медицинских организациях габариты путей движения, ширина дверей, оформление лестниц, организация доступных санитарно-гигиенических помещений выполнены в полном соответствии с требованиями нормативных правовых актов и других документов, регулирующих вопросы организации доступной среды.
В МО№2 и МО№3 была неправильно организована стоянка для маломобильных групп населения: не соблюдены размеры стоянки, парковочные места не выделены соответствующей разметкой. В МО№2 и МО№4 были не соблюдены габариты для подъезда санитарного транспорта. Обращает на себя внимание недостаточное оформление пешеходных коммуникаций. В трех поликлиниках из пяти пациент с нарушением функции движения должен преодолеть зоны движения автомобилей, что делает путь некомфортным и небезопасным. В МО№1, МО№4 и МО№5 установлены неровности покрытий, неверное расположение элементов благоустройства, затрудняющее доступ к ним инвалидов.
Параметры наружной лестницы, наружного пандуса входных групп, размеры входной площадки, входные и противопожарные двери, глубина тамбуров и тамбур-шлюзов во всех анализируемых медицинских организациях полностью соответствовали требованиям СП 59.13330 "Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения", более того - в МО№3 и МО№4 фактические условия существенно превышали целевые значения критериев. В тоже время возможности для улучшения доступности среды имеются в организации входных групп всех анализируемых медицинских организаций. Оборудование входа автоматически открывающимися дверьми - мера обеспечения доступности, которая не была применена ни в одной из поликлиник. Также стоит отметить, что габариты входа, установка сидений, скамеек не во всех случаях обеспечивала достаточное пространство для организации поворотных зон и расхождения потоков посетителей, однако данные критерии на данный момент не могут считаться полностью валидными за счет достаточно поверхностного описания с отсутствием четких разъяснений и количественных характеристик измерения в нормативных правовых документах.
С целью установления причин несоответствия некоторых критериев доступности среды, в частности организации парковочных мест и входных групп, были проанализированы сроки постройки, ремонта и реконструкции зданий анализируемых организаций. Установлено, что только одна медицинская организация находилась в здании типового проекта поликлиники. Корпус одной из принявших в исследовании медицинских организаций введен в строй в 2017 г в приспособленном помещении, филиал другой находится в нетиповом здании после ремонта в 2023 г., третья медицинская организация функционирует в здании 1973 года постройки с последним капитальным ремонтом в 2011 году. Эта информация становится критически важной, если проследить динамику изменения основных правил, регламентирующих организацию входных зон медицинских организаций. Ключевой документ - СП 59.13330 "Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения" - за последние десять лет был официально пересмотрен трижды: в 2012 г., 2016 г. и 2020 г. [14]. Основные изменения документа в части входных зон представлены в Таблице 1.
| Показатель | Версия СП 59.13330 | ||
|---|---|---|---|
| 2012 год | 2016 год | 2020 год | |
| Процент парковочных мест для транспорта инвалидов | 10% мест (но не менее одного места) | 10% машино-мест (но не менее одного места) | не менее 10% машино- мест (но не менее одного места) |
| Количество специализированных мест для автотранспорта инвалидов на кресле-коляске (категории "до 100 мест" и "от 101 до 200 мест" идентичны во всех редакциях) | от 201 до 1000 8 мест и дополнительно 2%; 1001 место и более 24 места плюс не менее 1% на каждые 100 мест свыше. | от 201 до 500: 8 мест и дополнительно 2% от количества мест свыше 200; 501 и более: 14 мест и дополнительно 1% от количества мест свыше 500. | от 201 до 500 включительно: 8 мест и дополнительно 2 % числа мест свыше 200; 501 и более : 14 мест и дополнительно 1 % числа мест свыше 500. |
| Размеры места для стоянки автомашины инвалида на кресле-коляске | 6,0 * 3,6 м. | 6,0 * 3,6 м. | 6,0 * 3,6 м *В случае расположения парковочного места вдоль проезжей части его длина должна составлять 6,8 м. |
| Ширина боковых подходов к автомашине | Если на стоянке предусматривается место для регулярной парковки автомашин, салоны которых приспособлены для перевозки инвалидов на креслах-колясках, - не менее 2,5 м. Размеры парковочных мест, расположенных параллельно бордюру, должны обеспечивать доступ к задней части автомобиля для пользования пандусом или подъемным приспособлением | Информация отсутствует | Информация отсутствует |
| Отношение размещения транспортных средств для инвалидов и пешеходных путей | Информация отсутствует | Информация отсутствует | Для пешеходных путей в стесненных условиях по краю стоянки (парковки) необходимо предусматривать мероприятия, предотвращающие возможность выезда и частичного или полного размещения транспортных средств в габаритах этих пешеходных путей |
| Обозначение выделяемых мест | На поверхности покрытия стоянки (ГОСТ Р 52289 и ПДД) и продублированы знаком на вертикальной поверхности (стене, столбе, стойке и т.п.) в соответствии с ГОСТ 12.4.026, расположенным на высоте не менее 1,5 м. | Дорожной разметкой и, кроме того, на участке около здания - дорожными знаками, внутри зданий - знаком доступности, выполняемым на вертикальной поверхности (стене, стойке и т.п.) на высоте от 1,5 до 2,0 м. | Дорожной разметкой по ГОСТ Р 51256 и, кроме того, на земельном участке здания - дорожными знаками по ГОСТ Р 52289 и ГОСТ Р 52290, внутри зданий - знаком доступности, выполняемым на вертикальной поверхности (стене, стойке и т. п.) за габаритами прохожей части пешеходных путей на высоте от 1,5 до 2,0 м, в иных случаях - на высоте 2,1 м до нижнего края знака |
| Расположение мест для личного автотранспорта инвалидов | Желательно размещать вблизи входа в предприятие или в учреждение, доступного для инвалидов, но не далее 50 м, | Следует размещать вблизи входа в предприятие, организацию или в учреждение, доступного для инвалидов, но не далее 50 м | Следует размещать вблизи входа в предприятие, организацию или учреждение, доступного для инвалидов, но не далее 50 м, при реконструкции, сложной конфигурации земельного участка допускается увеличивать расстояние от зданий до стоянок (парковок), но не более 150 м. |
| Пандус | Должен иметь блистерное покрытие, обеспечивающее удобный переход с площадки для стоянки на тротуар. В местах высадки и передвижения инвалидов из личного автотранспорта до входов в здания должно применяться нескользкое покрытие | Каждое машино-место, предназначенное для стоянки (парковки) транспортных средств инвалидов, должно иметь хотя бы один доступный пешеходный подход к основным пешеходным коммуникациям, в том числе для людей, передвигающихся в кресле-коляске | Каждое машино-место, предназначенное для стоянки (парковки) транспортных средств инвалидов, должно иметь хотя бы один доступный пешеходный подход к основным пешеходным путям (тротуару, пешеходной дорожке и др.), оборудованным согласно 5.1 и 5.4, в том числе для людей, передвигающихся в кресле-коляске |
| Специальные парковочные места вдоль транспортных коммуникаций разрешается предусматривать при уклоне дороги менее 1:50 | Машино-места для стоянки (парковки) транспортных средств инвалидов в пределах проезжей части или на примыкании к ней следует предусматривать при продольном и поперечном уклоне поверхности дороги не более 1:50 (2%) | В местах высадки инвалидов из транспортного средства следует предусматривать продольный и поперечный уклоны поверхности не более 20 ‰ (1:50) и ровное нескользкое покрытие |
|
В сравнении трех редакций свода правил можно хорошо проследить, как менялся подход к организации входных зон. При этом требования с каждым годом становятся более лояльными с точки зрения вариабельности для различных вариантов архитектуры, но с появлением новых подходов появляются и новые условия. Важным разделом становится изменение и уточнение нормативов для сложноорганизованных участков, участков с ограниченной площадью, располагающихся в исторической части города. Появляется дополнительное регулирование габаритов парковочного места, расположенного вдоль проезжей части. Отмечается изменение требований оформления знаков по ГОСТ, информационного содержания стендов и навигационных элементов.
Безбарьерный доступ к входу - важнейший фактор для людей, имеющих те или иные ограничения по здоровью. Под "безбарьерностью" большинством экспертов понимается не только снятие пространственных барьеров, но и учет форматов подачи информации, а также эргономика организации пространства, ориентированная на то, чтобы инвалиды всех категорий могли воспользоваться услугой, затрачивая на это минимальные усилия [15, 16]. При строительстве и адаптации общественных зданий и сооружений необходимо обеспечивать безбарьерный доступ для всех категорий маломобильных групп населения с соблюдением принципов универсального ресурсосберегающего дизайна.
В МО№3 габариты входа и тамбура были достаточными для разворота и маневров пациентов на креслах-колясках, при этом расположение скамейки для посетителей (место для надевания бахил) уменьшает пространство для маневрирования, а наличие одного входа является фактором постоянного встречного потока людей. Обеспечение габаритов входных площадок, достаточных для расхождения встречных потоков посетителей (однако без уточнения, какие габариты обеспечивают такое расхождение), а также потоков пешеходов и транспортных средств указаны в СП 31-102-99 "Требования доступности общественных зданий и сооружений для инвалидов и других маломобильных посетителей" [17].
Элементами, обеспечивающими большую доступность входной зоны, но которые не были обнаружены в ходе исследования ни в одном из исследуемых зданий, являются раздвижные двери. Отметим, что раздвижные двери, относящиеся к блоку "доступные входные группы", обозначаются в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2015 г. N 802н "Об утверждении Порядка обеспечения условий доступности для инвалидов объектов инфраструктуры государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и предоставляемых услуг в сфере охраны здоровья, а также оказания им при этом необходимой помощи" как показатель соответствия уровня доступности для инвалидов объектов и услуг в сфере охраны здоровья [18].
Согласно требованиям п. 6.18 СП 35-101-2001 "Проектирование зданий и сооружений с учетом доступности для маломобильных групп населения. Общие положения" в рамках обеспечения доступности медицинских организаций должны применяться механизмы, ручки, краны и другие устройства управления или регулирования, позволяющие действовать одной рукой без применения или излишних усилий, а также крутых поворотов или изгибов руки в запястье [19]. Следует применять дверные устройства, рассчитанные на максимальное усилие при открывании вручную не более 2,5 кгс. В СП.13.330 "Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения" указано, что усилие открывания двери не должно превышать 50 Нм [14]. Из вышеуказанных документов следует, что на всех дверях, через которые будут проходить люди с ограниченными возможностями, необходимо применять устройства автоматического запирания (доводчики, операторы). Однако в СП 13.330 "Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения" и в ранних, и в более поздних редакциях общая тональность формулировок не предполагает строгого соответствия заявленному критерию: "…целесообразно применение автоматических распашных или раздвижных дверей (если они не стоят на путях эвакуации)", "…на доступных входах целесообразно применение автоматических распашных или раздвижных дверей при условии соблюдения требований к путям эвакуации". Таким образом, становится очевидным, что с точки зрения законодательного регулирования даже в ненормативных документах, какими являются своды правил, применение раздвижных дверей не является обязательным пунктом при формировании доступной среды медицинских организаций. Этот факт позволяет сделать вывод, что современное техническое и технологическое развитие инфраструктурных решений по обеспечению доступности среды объектов здравоохранения существенно опережает отечественное законодательное регулирование, притом что соответствующие документы периодически обновляются. Совершенно очевидно, что системы автоматического открывания - открывание дверей с датчиком движения, открывание с дистанционных пультов, интеграция в системы контроля доступа, адаптация специализированных помещений для инвалидов (санузлы, комнаты отдыха, учебные и производственные помещения, зоны комфортного ожидания) - могут решать различные задачи. Механизмы автоматического открывания удобны, облегчают движение пациентам на креслах-каталках, позволяя изменить механику движения с "открыть одной рукой дверь, придерживая дверь, другой рукой осуществить поворот колеса" до "нажать кнопку открывания двери, обеспечить поворот колеса двумя руками" или "подъехать к двери, дождаться открывания, осуществить поворот колес двумя руками". Таким образом, использование раздвижных дверей во входных зонах медицинских организаций - перспективное направление для обеспечения безопасности и комфортности маломобильных пациентов.
Ограничения исследования
Работа носила характер выборочного исследования, рандомизация и ослепление объектов исследования не проводились. Оценка медицинских организаций осуществлялась двумя экспертами одномоментно и совместно, что могло в некоторой степени повлиять на результаты исследования. Требуется дальнейшая теоретическая и практическая валидация чек-листа по оценки доступности медицинских организаций для маломобильных групп населения.
Заключение
|
|
|
Доступность входной зоны медицинских организаций - важнейший фактор для людей, имеющих те или иные ограничения по здоровью. При строительстве и реконструкции зданий медицинских организаций необходимо обеспечивать безбарьерный доступ для всех категорий маломобильных групп населения с соблюдением принципов универсального дизайна. В ходе проведенного исследования было установлено, что анализируемые входные зоны медицинских организаций, расположенных на территории Уральского федерального округа и оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в целом хорошо адаптированы для маломобильных групп населения. В то же время несовершенство архитектурно-организационной среды медицинских организаций во многом связано с быстроменяющейся нормативно-правовой базой, с дублированием многих документов, с отсутствием единого подхода к отдельным критериям доступной среды в различных документах, а также с отсутствием четких дефиниций некоторых критериев. Полученные результаты могут быть использованы организаторами здравоохранения при совершенствовании государственных, муниципальных и частных медицинских организаций в Российской Федерации, в отдельных субъектах Российской Федерации или в пределах отдельного населенного пункта.
Список литературы |
|
1. Алексеенко, С. А. Инфекция helicobacter pylori и неалкогольная жировая болезнь печени (обзор литературы) / С. А. Алексеенко, А. С. Колтунов, С. С. Колтунов // Дальневосточный медицинский журнал. 2021. № 3. С. 90-94. - DOI 10.35177/1994-5191-2021-3-90-94. - 2. Сложности диагностики нарушений углеводного обмена в условиях первичного звена здравоохранения / С. А. Власова, Э. М. Азисова, Д. Н. Исакова, А. А. Курмангулов // Медицинская наука и образование Урала. 2020. Т. 21, № 2(102). С. 87-90. DOI 10.36361/1814-8999-2020-21-2-87-90. - EDN PAAHME.
- 3. Структурно-функциональное состояние общих сонных артерий при ревматоидном артрите без кардиоваскулярной патологии / А. Ю. Евенко, О. И. Фролова, А. А. Курмангулов, И. В. Медведева // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 6. С. 61. EDN YNXWJC.
- 4. Полиморфизм гена CYP2C19 и его влияние на долгосрочный прогноз при инфаркте миокарда / М. В. Солодун, С. С. Якушин, К. А. Мосейчук, Е. В. Филиппов // Альманах клинической медицины. 2022. Т. 50, № 2. С. 111-116. - DOI 10.18786/2072-0505-2022-50-016.
- 5. Дьяченко, С. В. Рыночные реформы, дегуманизация и кадровый кризис провинциальной медицины / С. В. Дьяченко, В. Г. Дьяченко, Ю.В. Кирик // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2022. № 2(47). С. 5-28.
- 6. Киселев, С. Н. Тенденции демографической нагрузки и экономичности роста населения дальневосточного федерального округа в начале ХХI-го века / С. Н. Киселев // Дальневосточный медицинский журнал. 2017. № 1. - С. 78-82.
- 7. Критерии перехода к новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь / Н. А. Пестушко, А. Л. Дорофеев, К. Е. Попова, А. В. Горбачев // Дальневосточный медицинский журнал. - 2020. - № 3. - С. 152-157. - DOI 10.35177/1994-5191-2020-3-152-157.
- 8. Лапицкая, Т. Ю. "Открытая регистратура" как инструмент повышения качества и доступности медицинской помощи (на примере КГБУЗ КДЦ "Вивея") / Т. Ю. Лапицкая, Л. В. Лихобабина, Л. П. Бандурко // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2022. № 4(49). С. 19-28.
- 9. Курмангулов, А. А. Эффективная навигация в медицинских организациях / А. А. Курмангулов, Ю. С. Решетникова, Н. С. Брынза. - Тюмень: РИЦ "Айвекс", 2021. 352 с. ISBN 978-5-906603-48-7. - EDN SUVBNY.
- 10. Проданова, А. Д. Проблемы доступной среды / А. Д. Проданова // Молодой ученый. 2022. № 23(418). С. 130-132.
- 11. Снегирева, О. А. "Доступная среда" как механизм исполнения национальной политики в области труда и занятости / О. А. Снегирева // ЭГО: Экономика. Государство. Общество. 2020. № 1(40).
- 12. Бухарина, Л. Н. Доступная среда в детской поликлинике на базе ГБУЗ "ДГП № 94 ДЗМ" / Л. Н. Бухарина, С. И. Рязанцева, Т. А. Соловьева // Московская медицина. 2020. № 6(40). С. 77.
- 13. Обеспечение доступной среды инвалидам в учреждениях здравоохранения / А. В. Басова, А. В. Рожко, А. Н. Гайворонская, Е. Ю. Медведева // ЮРИДИЧЕСКИЕ науки, ПРАВОВОЕ ГОСУДАРСТВО и СОВРЕМЕННОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО: сборник статей Международной научно-практической конференции, Пенза, 10 февраля 2018 года. Пенза: МЦНС "Наука и Просвещение", 2018. С. 193-196.
- 14. СП 59.13330.2020 Свод правил "Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения". СНиП 35-01-2001. Утвержден и введен в действие Приказом Минстроя России от 30.12.2020 № 904/пр. Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов "Кодекс". Дата обращения 14.11.2022. URL: https://docs.cntd.ru/document/573659328.
- 15. Курбатова, С. М. Право на доступную среду в современном социальном государстве / С. М. Курбатова // Вестник Восточно-Сибирской Открытой Академии. 2021. № 42(42).
- 16. Лунева, Ю. А. Организационно-экономические и правовые основы оказания медицинской помощи маломобильным группам населения / Ю. А. Лунева, А. А. Ковалев, Л. Н. Солдатова // Экология и развитие общества. 2019. № 4(31). С. 38-43.
- 17. СП 31-102-99 Свод правил по проектированию и строительству "Требования доступности общественных зданий и сооружений для инвалидов и других маломобильных посетителей". Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/1200006300.
- 18. Приказ Минздрава России от 12.11.2015 №802н "Об утверждении Порядка обеспечения условий доступности для инвалидов объектов инфраструктуры государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и предоставляемых услуг в сфере охраны здоровья, а также оказания им при этом необходимой помощи". ГАРАНТ - Законодательство. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/ 71172330/ (дата обращения: 02.12.2023).
- 19. СП 35-101-2001. "Проектирование зданий и сооружений с учетом доступности для маломобильных групп населения. Общие положения" (одобрен Постановлением Госстроя РФ от 16.07.2001 № 70).
