2024 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - одно из наиболее распространённых заболеваний слизистой оболочки полости рта, характеризующееся рецидивирующими высыпаниями афт и длительным течением с периодическими манифестациями. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) - расстройство, характерным признаком которого являются рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта при отсутствии иных симптомов. РАС представляет несколько патологических состояний со сходными клиническими проявлениями. По международной классификации болезней (МКБ -10) РАС относится к МКБ-10: K12.0.

На основе анализа клинико-морфологических проявлений выделяют 6 клинических форм РАС: фибринозную, некротическую, гландулярную, рубцующуюся, деформирующуюся и лихеноидную. По данным зарубежных авторов, РАС характеризуется 3 основными проявлениями: - малые афты (афты Микулича), располагающиеся преимущественно на слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта, большие афты (некротический периаденит СОР, или болезнь Сеттона) и герпетиформные язвы - множественные афты округлой формы [1, 3, 6, 10].

В целом установлено, что распространенность РАС имеет тенденцию к росту, что обусловлено глобальным постарение населения, ростом патологии СОПР, увеличением соматической патологии, некотролируемым применением иммуномодуляторов и медикаментов с антибактериальными свойствами. [8, 9, 11].

В повседневной клинической практике, пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой представляют одну из наиболее сложных проблем из-за трудностей в диагностике и лечении. В официальные отчёты стоматологической службы Республики Узбекистан показатели заболеваемости хроническим афтозным стоматитом не входят. Однако, существует острая необходимость в изучении распространённости, гендерных показателей заболеваемости, возрастных рамок дебюта патологий, относящихся к этой группе заболеваний. Сведения по эпидемиологии афтозных стоматитов в республике должны стимулировать разработку современных методов диагностики, терапии и реабилитации пациентов с подобной патологией [2, 4, 5, 7].

Информация о распространенности и особенностях клинического течения заболевания необходима для: планирования работы медицинской организации и её руководстве; планировании лечебно-профилактических мероприятий; установления показателей здоровья населения и прогноза заболеваемости. Знания о распространённости и интенсивности стоматологических заболеваний являются основой разработки потребности во врачебных кадрах и ресурсах.

Материалы и методы

Исследования проведены за период с 2019 года по 2023 год на базе кафедры факультетской терапевтической стоматологии Ташкентского государственного стоматологического института.

Исследования проводились для изучения распространённости, особенностей клинического течения и качества лечения больные с РАС в возрасте 18 - 65 лет, проживающие в городе Ташкент (Узбекистан).

Изучены медицинские карты пациентов, обратившихся за стоматологической помощью по поводу лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта в стоматологические поликлинику кафедры терапевтической стоматологии Ташкентского государственного стоматологического института ТГСИ за пять лет работы (с 2019 по 2023 гг.). Изучалась карта стоматологического больного (форма №043/у) и записи журнала консультаций больных.

Для идентификации заболевания нами использована классификация РАС, предложенная ВОЗ. Клиническая диагностика РАС проводилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ - 10.

1.Фибринозная форма ХРАС (афта Микулича); 2.Некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты); 3.Герпетиформный афтозный стоматит; 4.Симптом при болезни Бехчета.

Методы исследования: клинические исследования изучение анамнеза амбулаторных карт и историй болезни, статистический.

При изучении истории развития заболевания, акцент делался на выявление доклинической стадии, время дебюта и длительность заболевания, стадия болезни на момент постановки диагноза, первые симптомы, динамику признаков заболевания, ранее проводимое лечение, его эффективность, назначенные при лечении лекарственные средства, их переносимость, наличие аллергических реакций.

Данные о пациентах регистрировались в "Унифицированной карте", разработанной специально для этих целей.

Всего за период исследований с 2019 по 2023 год за лечение заболеваний СОПР обратилось 5008 пациента, из них 325 пациентов с РАС, контрольную выборку на данном этапе работы составили 40 здоровых индивидов соответствующего пола, возраста и этнического состава, прошедших полное стоматологическое обследование и не имеющих патологии полости рта.

Обсуждение результатов

С 2019 по 2023 год за лечением афтозного стоматита обратилось 325 пациентов, таким образом частота РАС в общей частоте обращений по поводу лечения заболеваний СОПР составила 6,2± 0,4 %. Необходимо отметить, что в течении всего периода выборки частота РАС в общей структуре заболеваний СОПР не претерпевала существенных различий и колебалась в пределах от 5,3 ±0,4 % (2019 г.) до 7,6 ± 1,0 % (2023 г.) (Табл.1).

Таким образом, по заболеваниям, составляющим группу афтозных поражений полости рта за последние 5 лет пик обращений приходился на 2019 - 2023 годы, что в целом можно охарактеризовать как негативную тенденцию к росту заболеваемости.

Удельный вес зарегистрированных клинических форм (в рамках МКБ-10) внутри группы афтозных поражений полости рта представлен в Табл. 2.

Как видно из Табл. 2 регистрируется преимущественно фибринозная форма заболевания (афты Микулича) удельный вес которых в общей структуре заболевания составил 55,2 ± 3,4 %; значительный удельный вес - 29,3 ± 3,1 % занимал тяжелый периаденит (афта Сеттона, рубцующиеся, глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты); 12,0 ± 2,2 % в общей структуре РАС приходилось на герпетиформные поражения и доля синдрома Бехчета была наименьший - 3,3 ± 1,2 % (Табл. 2).

Необходимо отметить, что установленная тенденция к более высокой частоте фибринозной формы заболевания регистрировалась в течении всего периода изучения, также в течении всего периода исследований отмечался традиционно высокий удельный вес тяжелого периаденита (Табл. 3).

Дебют развития клиники у пациентов с различными клиническими формами отмечен в возрастные периоды с 18 по 24 года - 23,0 ± 2,9%; с 25 по - 34 года - 39,4 ± 3,3 с 34 по 44 года - 23,5 ± 2,9 %; с 45 по 54 года - 9,6 ± 2,0 %. По архивным данным у 4,3% ± 1,4 пациентов заболевание манифестировало в возрасте более 55 лет, что соответствует общемировым данным. Полученные результаты свидетельствуют о негативной тенденции "омоложения" данной патологии. При этом у 62,5 ± 2.3 % пациентов клинические проявления заболевания сформировались в возрастной период 18 - 34 года.

При анализе гендерных различий установлено, что хронический рецидивирующий афтозный стоматит регистрируется преимущественно у женщин: за прошедшие 5 лет частота обращения женщин по поводу РАС составила 68,7 ± 3,2 % против соответствующей частоты у мужчин - 31,2 ± 3,2 %. Эта тенденция сохранялась в течении всего изученного периода.

Анализ длительности течения заболевания на момент обращения показал, что у большинства пациентов заболевание длилось 3-5 лет, максимальная длительность на момент обращения зарегистрирована у более тяжёлой формы (афты Сеттона, некротический периаденит, деформирующие афты) средняя длительность заболевания составила 6,8±0,2 лет; при фибринозной форме заболевание продолжалось 3,4±0,1 года и при герпетиформном афтозном стоматите и симптоме болезни Бехчета соответственно 2,8± 0,1 и 4,4 ± 0,2 года.

Анализ полноты выполнения диагностики, качества лечения и профилактики РАС выявил следующее.

При сборе анамнеза жизни как правило игнорировались данные о профессии пациента и наличии профессиональных вредностей и вредных привычек (курение, употребление насвая, алкоголиз и т.д.); не учитывался характер питания и употребление продуктов, способных вызвать аллергические реакции); не учитывался аллергологический анамнез, не выяснялась наследственная отягощённость и наличие РАС у родственников первой и второй линии родства, игнорировались сведения о перенесённых и сопутствующих заболеваниях.

При сборе анамнеза заболевания лишь у 67,3% пациентов было уточнено время появления первых симптомов, наличия патологии в прошлом, характере проводимого ранее лечения и его результатах. А данные о непереносимость лекарственных препаратов и материалов, стрессе, способном инициировать данное обострение, остром состоянии/заболевании или обострении хронического заболевания, развившихся менее чем за 6 мес до обращения за стоматологической помощью, а также работе, предполагающей контакт с производственными вредностями, были получены у 58,6% пациентов.

На этапе диагностики заболевания отмечается неполное выполнение диагностических манипуляций. Визуальной обследование с полным описанием элементов поражения выполнено у 51,9% пациентов, пальпация органов полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация челюстно-лицевой области не осуществлены ни у одного пациента, не осуществляется также и определение степени открывания рта и ограничение подвижности нижней челюсти.

Не проводится осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов. Не осуществляются исследования кариозных полостей с использованием стоматологического зонда и пародонтальных карманов с помощью пародонтального зонда. Не проводится определение прикуса и степени патологической подвижности зубов, а также диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации. Ни в одном случае не осуществлено гистологическое исследование препарата тканей рта и биопсия слизистой оболочки рта. Определение индексов гигиены рта и пародонтальных проведено лишь у 25,9 % пациентов.

В настоящее время не подвергается сомнению важность иммунной системы и нарушений микробиоценоза важнейших биотопов организма в тяжести клинического течения заболеваний СОПР. В связи с чем особое внимание уделяли

При диагностике заболевания лишь у 21,6% пациентов осуществлён консультативный осмотр и назначено обследование и лечение у врача-терапевта (гастроэнтеролога, дерматолога, эндокринолога, профпатолога, невропатолога), несколько чаще у 30,2% пациентов назначена консультация у стоматолога-ортопеда.

Очевидно, что прогноз РАС и частота рецидивов в значительной степени зависят от своевременности и правильности постановки диагноза. В отобранной нами выборке по результатам архивных данных постановка диагноза хронического рецидивирующего афтозного стоматита осуществлялась на основании:

- только данных анамнеза и объективного осмотра - у 51,9% пациентов;

- данных анамнеза, объективного осмотра, оценки стоматологического статуса - у 25,9% пациентов;

- данных анамнеза, объективного осмотра, оценки стоматологического статуса, консультативного осмотра у врача - терапевта (гастроэнтеролога, дерматолога, эндокринолога, проф.патолога, невропатолога) - у 21,6% пациентов;

- данных анамнеза, объективного осмотра, оценки стоматологического статуса, оценки иммунного статуса, изучения микробиоценоза кишечника, консультативного осмотра у врача - терапевта (гастроэнтеролога, дерматолога, эндокринолога, профпатолога, невропатолога) - у 14,4% пациентов.

При изучении оказанной немедикаментозной помощи установлено, что санация полости рта с выполнием профессиональной гигиены полости рта осуществлена только у 28,3% пациентов; обучение пациентов гигиене полости рта с проведением контролируемой чистки зубов - у 38,9% пациента; удаление зубного камня, пришлифовывание острых краев зубов, замену металлических пломб и протезов из разнородных металлов, ортопедическую коррекцию, полировку зубных протезов и устранение гальваноза - у 21,6% пациентов.

Медикаментозная терапия подавляющем большинстве случаев 96,1% пациентов заключалась в аппликации обезболивающих препаратов - 1-2% раствора лидокаина, 1-2% тримекаина, очистке поверхности афт от фибринозного или некротического налета с помощью протеолитических ферментов: трипсина и химотрипсина, а также антисептической обработке растворами антисептиков: 0,05% раствором хлоргексидина, 1% раствором перекиси водорода, 0,01% раствором мирамистина и др. В дальнейшем назначалась эпителизирующая терапия мазями каротолин, солкосерил, актовегин и холисал-гель.

Назначение диетической терапии установлено 73,5% пациентов. При этом необходимо отметить, что в схемах лечения отсутствовали назначения, включающие седативные и антигистаминные препараты, неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию, препараты метаболической коррекции (препараты кальция, витамонотепия), препараты, корригирующие нарущения микроциркуляции и обменно-трофические процессы, нормализирующие процессы липопероксикации, а также специфическую гипосенсибилизирующую терапию.

Достаточно редко - у 49,0 % пациентов зарегистрировано назначение иммуномодулирующей терапии.

Учет гендерных и возрастных характеристик пациентов с РАС на стоматологическом приёме по поводу заболеваний СОПР позволил определить реальную клиническую картину и распространённость данного заболевания, повысить возможности мониторинга, диспансеризации и оказания своевременной специализированной помощи, позволяющей предупредить прогрессирование и сохранить трудоспособность пациентов с данной патологией СОПР.

Заключение

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1. Частота РАС на общем приёме по поводу заболеваний СОПР составляет 6,2 ± 0,4 %; в общей структуре заболевания преобладает фибринозная форма 55,29 ± 3,46%; встречаемость некротичекого периаденита - 29,3 ± 3,1%; у 12,0 ± 2,2%; пациентов регистрируется петиформный афтозный стоматит и у 3,3 ± 1,2 %- симптом при болезни Бехчета.

2. Дебют РАС приходится на возрастной период 18 - 34 года (62,5 %), что свидетельствует о негативной тенденции "омоложения" данной патологии. В общей структуре заболевания преобладает заболеваемость женщин - 68,7 ± 3,2 %.

3. Для адекватной терапии РАС необходимо внедрение современных стандартов обследования, лечения и профилактики заболевания.

Результаты исследования могут быть использованы в практической работе для прогнозирования риска возникновения и развития заболеваний СОПР у населения, а также для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий. Для эффективного лечения и реабилитации больных, страдающих РАС, комплексное обследование с привлечением врачей-интернистов, назначение средств иммуномодулирующей терапии и средств, эффективно корригирующих важнейшие гомеостатические механизмы организма.

Список литературы

1. 1. Бекжанова О.Е., Алимова Д.М., Каюмова В.Р. Наследственная отягощенность больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом слизистой оболочки рта // Клиническая стоматология. - 2020. - № 2(94). - С. 56-60.https://doi.org/10.37988/1811-153X_2020_2_56
2. 2. Бекжанова О.Е., Каюмова В.Р. Орофациальные проявления covid-19 / Журнал стоматологии и краниофациальных исследований. Самарканд-2022, С. 313-316
3. 3. Бекжанова, О., & Каюмова, В. (2021). Клинические проявления covid-19 в полости рта. Стоматология, 1(1 (82), 60-64. https://doi.org/10.34920/2091-5845-2021-21
4. 4. Борисова Э.Г., Никитенко В.В. Хронические болевые синдромы полости рта - важная проблема современной стоматологии // Стоматолог-практик. - 2016. - № 2. - С. 21-23.
5. 5. Вахрушина Е.В., Гусева А.В. Особенности микробиологического статуса у больных с рецидивирующим афтозным стоматитом // Инновационная наука эффективная практика: Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых. - М., 2010.- С. 30.
6. 6. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ/ Под ред. проф. Е.В. Боровского, проф. А.Л. Машкиллейсона. - М.: МЕДпресс. - 2001. - 320с.
7. 7. Робакидзе Н. С. Анализ течения рецидивирующего афтозного стоматита у больных с воспалительными заболеваниями кишечника/Н. С. Робакидзе, А. Ю. Барановский // Институт стоматологии. - 2016. - № 1 (70). - С. 58-59.
8. 8. Olga Bekjanova, Adizov Miraziz. Levels of pro-inflammatory cytokines and markers of oxidative stress in mixed saliva of Bukhara oil refinery workers // XVI International Scientific and Practical Conference "State and Prospects for the Development of Agribusiness - INTERAGROMASH 2023" E3S Web of Conf. Volume 413,03030, 2023. https://doi.org/10.1051/e3sconf/202341303030
9. 9. Edgar N.R., Saleh D., Miller R.A. Recurrent Aphthous Stomatitis: A Review // J. Clin. Aesth. Dermatol. - 2017. - N 10. - P.26-36.
10. 10. Queiroz SIML, Silva MVAD, Medeiros AMC, Oliveira PT, Gurgel BCV, Silveira EJDD. Recurrent aphthous ulceration: an epidemiological study of etiological factors, treatment and differential diagnosis. An Bras Dermatol. 2018;93(3):341-346. doi:10.1590/abd1806-4841.20186228
11. 11. Sanchez-Bernal J, Conejero C, Conejero R. Recurrent Aphthous Stomatitis. Actas Dermosifiliogr. 2020 Jul-Aug;111(6):471-480. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2019.09.004. Epub 2020 May 22. PMID: 32451064.