2026 год № 2

Общие вопросы охраны здоровья населения

УДК 616.831-005.1-08-083.98

А.А. Самокрутова¹, О.В. Злаказов^1,2

Разработка организационной модели оптимизации помощи при внутригоспитальном инсульте в многопрофильном стационаре

¹Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого", Красноярск
²Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Контактная информация: А.А. Самокрутова, e-mail: salexar572@gmail.com

Резюме:

Введение. По результатам нашего исследования в статье "Внутригоспитальный инсульт в многопрофильном стационаре: эпидемиология, факторы риска и анализ барьеров реперфузионной терапии" выявлено, что основной причиной низкого охвата реперфузионной терапией при внутригоспитальном инсульте (ВГИ) является позднее распознавание симптомов персоналом непрофильных отделений (48,6% отказов). Решение данной проблемы не требует дорогостоящего оборудования, а лежит в плоскости обучения персонала, стандартизации алгоритмов и четкой коммуникации Цель: разработка организационной модели оптимизации помощи при внутригоспитальном инсульте (ВГИ) на основе анализа структуры временных потерь и причин отказа от реперфузионной терапии. Материалы и методы. На основе данных, полученных в статье "Внутригоспитальный инсульт в многопрофильном стационаре: эпидемиология, факторы риска и анализ барьеров реперфузионной терапии", с применением диаграммы Исикавы разработан комплекс корректирующих мероприятий. Использованы принципы Lean-менеджмента и процессного подхода. Результаты. Разработана организационная модель, включающая стандартизированный протокол параллельного действия с жесткой регламентацией временных нормативов. Протокол предполагает трансформацию последовательной модели оказания помощи в параллельную: забор крови, установка венозного катетера и вызов специалистов осуществляются до прибытия невролога. Четко разграничены зоны ответственности (лечащий врач, невролог, реаниматолог ОРИТ отделения и нейрореанимации). Внедрены временные нормативы (осмотр неврологом <10 мин, КТ <40 мин) и система индикаторов качества. Разработан комплекс из 5 корректирующих мероприятий, включая создание системы учета ВГИИ, регулярное обучение персонала по шкале FAST и клинические разборы случаев. Заключение. Предложенная организационная модель трансформирует стихийное, персонал-зависимое реагирование в управляемый процесс с измеримыми показателями. Ключевыми элементами успешной модели являются: система тотального учета ВГИИ, регулярное обучение персонала, внедрение стандартизированного протокола параллельного действия с четким распределением ответственности.

Ключевые слова:

внутригоспитальный инсульт; организационная модель; протокол; системный тромболизис; эндоваскулярная тромбэктомия; параллельные процессы; стандартная операционная процедура; менеджмент качества; FAST; индикаторы качества

A.A. Samokrutova¹, O.V. Zlakazov^1,2

Development of an organizational model for optimizing in-hospital stroke care in a multidisciplinary hospital

¹Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk
²Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Khabarovsk

Summary:

Introduction. According to the results of our study in the article "In-Hospital Stroke in a Multidisciplinary Hospital: Epidemiology, Risk Factors, and Analysis of Barriers to Reperfusion Therapy," it was found that the main reason for the low coverage of reperfusion therapy in in-hospital stroke (IHS) is the late recognition of symptoms by non-specialty department staff (48.6% of refusals). The solution to this problem does not require expensive equipment, but lies in staff training, standardization of algorithms, and clear communication Materials and Methods. Based on the data obtained in the article "In-hospital Stroke in a Multiprofile Hospital: Epidemiology, Risk Factors, and Analysis of Reperfusion Therapy Barriers", a set of corrective measures was developed using the Ishikawa diagram. The principles of Lean management and the process approach were used. Results. An organizational model was developed, including a standardized parallel-action protocol with strict regulation of time standards. The protocol transforms the sequential model of care into a parallel one: blood sampling, venous catheter placement, and specialist referral are carried out before the neurologist arrives. Responsibilities are clearly delineated (attending physician, neurologist, intensive care physician of the department and neuro-intensive care unit). Time standards (neurologist examination <10 min, CT <40 min) and a quality indicator system are introduced. A set of 5 corrective measures has been developed, including the creation of an IHS registration system, regular staff training on the FAST scale, and clinical case reviews. Conclusion. The proposed organizational model transforms spontaneous, staff-dependent response into a managed process with measurable indicators. The key elements of a successful model are: a total IHS registration system, regular staff training, and the implementation of a standardized parallel-action protocol with clear responsibility distribution.

Key words:

in-hospital stroke; organizational model; protocol; systemic thrombolysis; endovascular thrombectomy; parallel processes; standard operating procedure; quality management; FAST; quality indicators

Введение

В нашей статье "Внутригоспитальный инсульт в многопрофильном стационаре: эпидемиология, факторы риска и организационные барьеры реперфузионной терапии" (находится на этапе публикации) на материале 43 случаев внутригоспитального ишемического инсульта (ВГИИ) в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" за 2025 год установлено, что совокупный охват реперфузионной терапией составил 11,9%, а основной причиной отказа (48,6%) явилось позднее распознавание симптомов персоналом непрофильных отделений с выходом за пределы "терапевтического окна". С помощью диаграммы Исикавы систематизированы факторы, лимитирующие помощь: доминируют организационные и человеческие (отсутствие скрининговых инструментов FAST, низкая настороженность персонала, отсутствие протоколов и аудитов).

Выявленные барьеры имеют не ресурсный, а процессный характер. Их устранение не требует закупки дополнительного оборудования, а лежит в плоскости обучения, стандартизации и логистики.

Отдельные предварительные результаты настоящего исследования были опубликованы авторами в рамках конкурсных программ: работа удостоена диплома I степени на международном конкурсе "Исследовательская инициатива года 2026" [2] и диплома III степени на Всероссийском молодежном фестивале "Трамплин в науку - 2026" [3].

Цель: разработка организационной модели оптимизации помощи при внутригоспитальном инсульте (ВГИ) на основе анализа структуры временных потерь и причин отказа от реперфузионной терапии.

Материалы и методы

Исходные данные - ретроспективный анализ 43 случаев ВГИ (2025г.). Использованы: диаграмма Исикавы, принципы Lean-менеджмента (выявление и устранение потерь времени), метод реинжиниринга процессов (переход от последовательной к параллельной модели). Разработанный протокол представлен как стандартная операционная процедура (СОП).

Результаты

Принцип параллельности процессов. В традиционной последовательной модели (схематично: симптом - вызов врача - ожидание невролога - осмотр - назначение анализов и КТ - забор крови - транспортировка) основные потери происходят на этапе ожидания специалистов и результатов. Выявлены четыре критические точки:

Вызов невролога: в дежурное время поиск дежурного невролога занимал до 15-40 мин.

Лабораторные анализы: время получения коагулограммы - до 60-90 мин.

Установка катетера: технические сложности решались только после прибытия невролога.

Вызов реаниматолога: неясно, какой из шести ОРИТ должен реагировать.

Разработанный протокол предполагает параллельное выполнение следующих действий до прибытия невролога:

забор крови для экстренных анализов (коагулограмма, тромбоциты, глюкоза, электролиты);

установка периферического венозного катетера (≥ 18 G);

вызов реаниматолога (чёткое разделение: реаниматолог прикрепленного ОРИТ - для стабилизации, нейрореаниматолог - для реперфузии);

вызов невролога через регистратуру приемного покоя (исключает потери на поиск дежурного).

Распределение ответственности. Протокол четко разграничивает зоны ответственности:

Лечащий врач отделения - за общее состояние и терапию сопутствующей патологии.

Врач-невролог - за динамику неврологического статуса, специфическую терапию и вторичную профилактику ОНМК.

Врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ - за коррекцию витальных функций.

Врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ №2 - за коррекцию стратегии ведения по протоколу "ОНМК" (проведение реперфузионной терапии).

А также указывает необходимость участия инных специалистов по показаниям (например: нейрохирург, эндоваскулярный хирург).

Ключевые временные нормативы (индикаторы качества). Протокол включает целевые показатели, представленные в табл. 1.

Таблица 1. Целевые показатели процесса оказания помощи при внутригоспитальном инсульте
Показатели	Ед. изм.	Периодичность	Нормативное значение до
Время от осмотра врача непрофильного отделения до выполнения осмотра врачом-неврологом	Мин	Каждый пациент	10
Время от осмотра врача непрофильного отделения до определения уровня глюкозы, уровня тромбоцитов, MHO, АЧТВ в периферической крови	Мин	Каждый пациент	20
Время осмотра врача непрофильного отделения до выполнения КТ	Мин	Каждый пациент	40
Время от момента установления диагноза до выполнения системного внутривенного тромболизиса	Мин	Каждый пациент	40
Время от момента установления диагноза внутричерепного кровоизлияния до выполнения консультации врача-нейрохирурга	Мин	Каждый пациент	60
Время от осмотра врача непрофильного отделения до начала лечения в условиях ПИТ или ОРИТ отделения	Мин	Каждый пациент	60
Время от осмотра врача непрофильного отделения до выполнения стандартизированного скринингового тестирование функции глотания	Мин	Каждый пациент	180
Время от осмотра врача непрофильного отделения до выполнения оценки степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS	Мин	Каждый пациент	180
Время от осмотра врача непрофильного отделения до начала индивидуальной нутритивной поддержки	Час	Каждый пациент	24
Время от осмотра врача непрофильного отделения до выполнения оценки по шкале Рэнкин	Час	Каждый пациент	24
Время врача непрофильного отделения до начала медицинской реабилитации	Час	Каждый пациент	48
Снижение оценки по шкале Рэнкин за время пребывания в стационаре	Балл	Каждый пациент	1
Число тромбоэмболических осложнений в период госпитализации	Шт	Каждый пациент	0
Число случаев возникновения пролежней в период госпитализации	Шт	Каждый пациент	0

Протокол предусматривает консилиум (невролог, рентгенхирург, рентгенолог, анестезиолог-реаниматолог) для решения о тромбэктомии при расширении интервалов (до 24 ч) согласно клиническим рекомендациям [1].

Комплекс корректирующих мероприятий. На основе диаграммы Исикавы разработан управленческий комплекс (табл. 2) [4].

Таблица 2. Комплекс корректирующих мероприятий для повышения реперфузии при ВГИИ
№	Мероприятие	Механизм реализации	Ожидаемый результат
1	Создание учетной системы внутригоспитальных инсультов	Внедрение журнала/электронной формы регистрации с фиксацией временных точек, назначение ответственного	Достоверная эпидемиология, мониторинг динамики
2	Регулярные разборы случаев на планерках	Ежемесячные консилиумы с участием неврологов и заведующих отделениями	Снижение повторяемости ошибок, обратная связь
3	Обучение среднего и врачебного персонала	Обязательный 1-часовой тренинг по шкале FAST 1 раз в 6 месяцев, размещение памяток	Сокращение времени от симптомов до вызова невролога до <10 мин
4	Внедрение протокола "ОНМК в непрофильном отделении"	Стандартная операционная процедура с регламентом действий по временным точкам (0-60 мин)	Унификация действий, минимизация задержек
5	Оценка эффективности через 6 и 12 месяцев	Контроль KPI: доля реперфузий (цель ≥ 15%), время до КТ (<40 мин), функциональные исходы (mRS 0-2)	Управление качеством на основе данных

Обсуждение

Предложенная модель базируется на принципах "Хельсинкской модели" Meretoja et al. (2012) [5], адаптированных к условиям внутригоспитального инсульта. В оригинале акцент сделан на догоспитальном этапе; наш протокол фокусируется на внутрибольничной логистике непрофильного отделения.

Ключевое отличие от традиционного подхода:

Традиционная модель - последовательная, персонал-зависимая.

Предложенная - параллельная, процесс-ориентированная, снижает вариабельность и "человеческий фактор".

Ожидаемая эффективность: при полном внедрении ожидается увеличение доли реперфузий с 11,9% до целевых ≥ 15%, прежде всего за счет сокращения времени распознавания в терапевтических отделениях (где ТЛТ имела потенциал роста - 4,8%). Однако возможно "кажущееся" снижение показателя в первый год из-за роста полноты учета ВГИ, что требует анализа прерывистого временного ряда.

Потенциальные сложности внедрения: сопротивление персонала (медсестры могут считать забор крови без указания врача выходом за компетенцию), перегрузка лаборатории, доступность КТ.

Заключение

Основной резерв повышения эффективности помощи при ВГИИ лежит в организационной плоскости. Ключевое "узкое место" - непрофильное отделение, где теряются минуты между первыми симптомами и активацией протокола. Разработана организационная модель, включающая стандартизированный протокол параллельного действия с жесткими временными нормативами, которая трансформирует стихийное реагирование в управляемый процесс.

Ключевые элементы успешной модели:

система тотального учета ВГИ (без этого улучшения оцениваются на неполных данных);

регулярное обучение персонала FAST (1 раз в 6 мес);

внедрение СОП с четким распределением ответственности и индикаторами качества.

Список литературы

1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака : клинические рекомендации / М-во здравоохранения Рос. Федерации. - М., 2024. - 112 с.
2. Самокрутова, А. А. Оптимизация помощи при внутригоспитальном инсульте в сосудистом центре: анализ барьеров и комплекс корректирующих мероприятий / А. А. Самокрутова // Исследовательская инициатива года 2026 : Сборник статей Международного научно-исследовательского конкурса, Петрозаводск, 27 апреля 2026 года. - Петрозаводск : Международный центр научного партнерства "Новая Наука" (ИП Ивановская И.И.), 2026. - С. 90-97. - EDN BWZDUZ.
3. Трамплин в науку : официальный сайт Всероссийского молодежного фестиваля / ФГБОУ ВО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого". - Красноярск, 2014-2026. - URL: https://tramplin.krasgmu.ru/ (дата обращения: 15.05.2026). - Текст : электронный.
4. Kumah, A. Cause-and-Effect (Fishbone) Diagram: A Tool for Generating and Organizing Quality Improvement Ideas / A. Kumah, C. N. Nwogu, A. R. Issah [et al.] // Global Journal on Quality and Safety in Healthcare. - 2024. - Vol. 7, № 2. - P. 85-87.
5. Meretoja, A. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis / A. Meretoja, D. Strbian, S. Mustanoja [et al.] // Neurology. - 2012. - Vol. 79, № 4. - P. 306-313.

Навигация по статье
	Главное меню
	Заглавие
	Введение
	Материалы и методы
	Результаты
	Обсуждение
	Заключение
	Список литературы
Текстовый Файл

Адрес: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35
Телефон: (4212) 30-53-11

© 2010 ВОЗиЗДВР Электронный журнал (Сетевое издание) ЭЛ № ФС 77 - 73400
«Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России»