2026 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Сосудистые заболевания головного мозга, прежде всего острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), остаются ведущей причиной смертности и инвалидизации в РФ и мире [1]. В 2021 году неврологические расстройства стали основной причиной ухудшения здоровья; число людей с последствиями инсульта превысило 3 млрд, а бремя болезни (DALYs) выросло на 18% с 1990 года [2, 8].

Принцип "время - мозг" является краеугольным камнем организации помощи: за минуту ишемии теряется около 1,9 млн нейронов [3, 12]. Внедрение реперфузионных методов (системный тромболизис (ТЛТ), механическая тромбэктомия (ТЭ)) кардинально изменило прогноз, однако их применение жестко ограничено "терапевтическими окнами" [4].

Особую организационную проблему представляет внутригоспитальный инсульт (ВГИ) - развитие ОНМК у пациента, уже находящегося в стационаре по другому поводу. Парадокс: несмотря на формальное нахождение в ЛПУ, реперфузионная помощь оказывается реже, а временные потери - выше, чем при внегоспитальном инсульте [5, 6]. По данным литературы, распространенность ВГИ варьирует от 2,2% до 17% от всех инсультов, что связано с отсутствием унифицированных систем учета [7].

Основные факторы, влияющие на исходы при ВГИ, включают позднюю диагностику из-за нивелирования симптомов основным заболеванием, а также организационные барьеры (отсутствие четких алгоритмов вызова невролога и задержки с проведением визуализации) [8]. Анализ мировых регистров показывает, что пациенты с ВГИ реже получают ТЛТ в терапевтическое окно по сравнению с пациентами, доставленными бригадой скорой помощи [9]. При этом смертность среди таких больных в ранние сроки может быть выше на 30-40% [10].

Для решения этой проблемы предлагаются различные стратегии: внедрение "инсультных кодов" для стационаров, обучение персонала общесоматических отделений, круглосуточная работа нейровизуализационных служб и телемедицинские консультации [11]. Однако эффективность этих мер требует дальнейшего изучения, особенно в контексте мультиморбидных пациентов [12]. Перспективным направлением считается использование искусственного интеллекта для раннего скрининга витальных параметров и выявления микросимптоматики у госпитализированных больных [13].

Оптимизация маршрутизации и сокращение временных потерь при ВГИ являются не менее приоритетными задачами, чем совершенствование реперфузионных технологий [14]. Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку и валидацию стандартизированных протоколов, учитывающих специфику различных типов стационаров [15].

Цель исследования: анализ эпидемиологии, структуры и факторов риска внутригоспитального инсульта, а также выявление основных барьеров оказания реперфузионной помощи в условиях крупного многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ случаев внутригоспитального инсульта в КГБУЗ "КМКБСМП им. Н.С. Карповича" за 2025 год с оценкой структуры переводов, гендерно-возрастного состава и частоты реперфузионной терапии.

2. Выявить основные причины отказа от реперфузионной терапии при ишемическом ВГИИ.

3. С использованием инструментов менеджмента качества (диаграмма Исикавы) систематизировать факторы, лимитирующие своевременное оказание помощи.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное сплошное исследование на базе регионального сосудистого центра КГБУЗ "Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича" (КМКБСМП). Включены все случаи перевода пациентов в неврологическое отделение из других клинических отделений с диагнозом ОНМК за 2025 год. Критерии исключения: случаи фатального инсульта, завершившиеся летальным исходом в реанимациях непрофильного профиля; пациенты с крайне тяжелой полиорганной патологией, оставленные в отделениях первичного пребывания; пациенты с ишемическим инсультом с легкой клинической картиной, без выраженных клинических проявлений; пациенты с транзиторной ишемической атакой, за которыми производилось наблюдение в непрофильном отделении ввиду отсутствия мест или наличия более тяжелого соматического заболевания, требующего специфического наблюдения в ином отделении.

Данные получены из электронной медицинской карты (qMS) и журналов движения пациентов. Статистическая обработка выполнена по общепринятым методикам [3]: качественные переменные - в виде абсолютных и относительных частот, 95% ДИ по методу Клоппера-Пирсона, количественные - как M±σ. Для систематизации причин низкого охвата реперфузией применена диаграмма Исикавы [10].

Результаты

Общая характеристика выборки: за анализируемый период переведено 43 пациента с ОНМК. Ишемический инсульт диагностирован у 42 (97,7%), геморрагический - у 1 (2,3%).

Структура переводов из терапевтических отделений. Из терапевтического блока было переведено 23 пациента (53,5% от общего числа переводов). Внутри этого блока источником пациентов с инсультом выступили шесть отделений (Рис. 1).

Рис. 1. - Структура переводов пациентов с ОНМК из терапевтических отделений (абсолютные числа).

Высокий удельный вес переводов из отделений кардиологии и инфекционного отделения закономерен, учитывая высокий риск кардиоэмболических осложнений при аритмиях, остром коронарном синдроме и септических состояниях.

Структура переводов из хирургических отделений. Из хирургического блока было переведено 20 пациентов (46,5% от общего числа переводов). Данная группа характеризовалась большим разнообразием источников (Рис. 2):

Рис. 2. - Структура переводов пациентов с ОНМК из хирургических отделений (абсолютные числа).

Наличие переводов из хирургических отделений, особенно послеоперационных, указывает на риск периоперационного инсульта, который является серьезным ятрогенным осложнением и требует тщательного периоперационного управления факторами риска.

Гендерно-возрастная характеристика: Женщины - 55,8% (24), мужчины - 44,2% (19). Средний возраст - 68,7±6,4 года. Наибольшая доля приходится на группу 70-79 лет (46,5%). В старших возрастных группах преобладают женщины, что соответствует глобальным эпидемиологическим данным [7, 11].

Реперфузионная терапия. Совокупный охват реперфузией среди ишемических инсультов (n=42) составил 11,9% (5 случаев): системный тромболизис - 4,8% (2), эндоваскулярная тромбэктомия - 7,1% (3). Комбинированное лечение не применялось.

В 37 случаях (88,1%) реперфузия не проводилась. Причины:

- позднее распознавание симптомов (выход за "терапевтическое окно" >4,5 ч) - 48,6% (18);

- абсолютные противопоказания - 43,2% (16);

- обширный ишемический очаг (>1/3 бассейна СМА) - 8,1% (3).

Диаграмма Исикавы. На основе выявленных причин была построена диаграмма Исикавы (Рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма Исикавы: причины низкого охвата реперфузионной терапией при внутригоспитальном ишемическом инсульте

Диаграмма Исикавы демонстрирует многофакторность проблемы низкого охвата реперфузией (11,9%) при ВГИИ. Лидирующую роль играют организационные и человеческие факторы: незнание симптоматики средним медицинским персоналом и отсутствие системных мер (аудитов, протоколов, обучения). Устранение именно этих причин (а не только улучшение материально-технической базы) является ключевым резервом для повышения доли реперфузионной терапии при внутригоспитальных инсультах.

Обсуждение

Показатель системного тромболизиса в нашей выборке (4,8%) почти вдвое ниже среднероссийского на начало 2025 года (10,2%) и в 4 раза ниже целевого ориентира (15%) [4, 9]. Показатель тромбэктомии (7,1%), напротив, в 2,5 раза выше общероссийского (2,8%) и приближен к целевому (8-10%). Это объясняется тем, что у стационарных пациентов чаще имеются противопоказания к системному тромболизису (послеоперационный период, антикоагулянты), тогда как тромбэктомия с более широким "окном" (до 24 ч) оказывается доступнее.

Ключевой организационный вывод: почти в половине случаев реперфузия была потенциально возможна, но не проведена из-запозднего распознавания симптомов персоналом непрофильных отделений. Это не ресурсный, а процессный и компетентностный дефицит.

Ограничение исследования: реальное число ВГИИ выше выявленных 43 случаев, поскольку в анализ не включались фатальные исходы до перевода, крайне тяжёлые пациенты, а также случаи без формального перевода. Это отражает общую проблему "невидимости" ВГИИ в официальной статистике [6].

Заключение

Внутригоспитальный инсульт - междисциплинарная организационная проблема, подтверждённая практически равным распределением между терапевтическим (53,5%) и хирургическим (46,5%) профилями.

Существует фундаментальный дефект учёта ВГИИ, делающий статистику заведомо неполной.

Совокупный охват реперфузией (11,9%) имеет значительный резерв роста, причём основной барьер - позднее распознавание симптомов (48,6% отказов). Устранение этого барьера не требует дорогостоящего оборудования, а лежит в плоскости обучения персонала, стандартизации алгоритмов и чёткой коммуникации.

Список литературы

1. 1. Вознюк И.А., Коломенцев С.В. Эпидемиология и особенности статистического учета внутригоспитального ишемического инсульта (на примере Санкт-Петербурга) // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2023. - Т. 123, № 8-2. - С. 16-21.
2. 2. Молохоев Е.Б., Давтян А.Г., Киракосян В.Р. и др. Рентгенэндоваскулярная хирургия внутригоспитального острого ишемического инсульта // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2023. - Т. 182, № 5. - С. 20-28.
3. 3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М. : МедиаСфера, 2006. - 312 с.
4. 4. Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А. и др. Результаты внедрения реперфузионных технологий при ишемическом инсульте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2025. - Т. 125, № 8-2. - С. 32-39.
5. 5. Шерматюк Е.И., Коломенцев С.В. Системная тромболитическая терапия при внутригоспитальном ишемическом инсульте // Известия Российской военно-медицинской академии. - 2021. - Т. 40, № S1-3. - С. 360-364.
6. 6. Aly N., McDonald K., Leathley M. et al. Retrospective case note review of acute and inpatient stroke outcomes // BMJ. - 2000. - Vol. 320, № 7248. - P. 1511-1512.
7. 7. Arboix A., Oliveres M., García-Eroles L. et al. Acute cerebrovascular disease in women // European Neurology. - 2001. - Vol. 45, № 4. - P. 199-205.
8. 8. GBD 2021 Nervous System Disorders Collaborators. Global, regional, and national burden of disorders affecting the nervous system, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021 // Lancet Neurology. - 2024. - Vol. 23, № 4. - P. 344-381.
9. 9. Katz J.M., Wang J.J., Sanmartin M.X. et al. Ten-year trends, disparities, and clinical impact of stroke thrombectomy and thrombolysis: A single center experience 2012-2021 // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. - 2024. - Vol. 33, № 10. - Art. 107914.
10. 10. Kumah A., Nwogu C.N., Issah A.R. et al. Cause-and-Effect (Fishbone) Diagram: A Tool for Generating and Organizing Quality Improvement Ideas // Global Journal on Quality and Safety in Healthcare. - 2024. - Vol. 7, № 2. - P. 85-87.
11. 11. Nahas N.E., Shokri H., Roushdy T. et al. Do stroke services still show sex differences? A multicenter study // Neurological Sciences. - 2024. - Vol. 45, № 3. - P. 1097-1108.
12. 12. Saver J.L. Time is Brain-Quantified // Stroke. - 2006. - Vol. 37, № 1. - P. 263-266.