2026 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Усилиями коллектива кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ были созданы принципиально новые малоинвазивные методики лечения переломов лицевого черепа, позволяющие достигать регенерации костной ткани при минимальном повреждении тканей на этапе хирургического доступа.

В связи с увеличением и усложнением характера челюстно-лицевых травм, данная проблема приобрела приоритетное значение в научной работе кафедры. В ходе исследований, по мере накопления клинических данных и выявления закономерностей повреждений лицевого скелета, были выделены важные преимущества спицевого остеосинтеза, в том числе прочность, эластичность и биомеханическое соответствие параметрам кости. Спицевые конструкции минимально повреждают ткани, универсальны, имеют широкий диапазон применения.

Обсуждение результатов

С использованием репонирующего аппарата (рис.1) стало возможным проводить репозицию отломков мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) в течение 2-3 дней. После репозиции аппарат (а.с. № 1309977) замещали на фиксирующую конструкцию из самотвердеющей пластмассы. В результате сам дистракционно-компрессионный аппарат можно использовать для лечения других пострадавших. Больных с одно- и двусторонними изолированными переломами мыщелкового отростка и других отделов нижней челюсти, функциональную нагрузку начинали на вторые-третьи сутки после операции.

Рис. 1. Аппарат для репозиции и фиксации фрагментов кости. Авторское свидетельство №1309977 / 1987г.

При переломах МОНЧ в сочетании с переломами верхней челюсти функциональную нагрузку начинали на пятые-шестые сутки после операции. В этих случаях переломы верхней челюсти фиксировали устройством (а.с. №1482685) (рис.2). Ранняя функциональная нагрузка создает условия для регенерации поврежденной кости в оптимальные сроки.

В сравнении с традиционными способами лечения (с применением пластин из металла с памятью формы, с применением титановых мини-пластин, по Адамсу, по Макиенко) применение чрескостного очагового и внеочагового остеосинтеза по методу кафедры позволило снизить средние сроки временной нетрудоспособности при переломах нижней челюсти с 21дня до 19+1,6 дней, а верхней челюсти - с 44+7,1 до 30+8,5дней. Процент осложнений воспалительного характера (остеомиелит, верхнечелюстной синусит) снизился с 10,5+1,4% до 4,0+1,1%

Рис. 2. © Устройство для лечения переломов верхней челюсти. Авторское свидетельство №1482685 / 1989г.

Разработанные оригинальные спицевые металлоконструкции челюстно-лицевого остеосинтеза были успешно применены в клиниках Дальнего Востока и Сибири, показали свою эффективность и безопасность, получили положительную оценку коллег из Москвы, Санкт-Петербурга и других регионов России.

В настоящее время на кафедре накоплен и обобщен большой клинический материал, разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при всех типах челюстно-лицевых повреждений. Ведется активная работа по совершенствованию технологий остеосинтеза, обеспечению их безопасности с высокими анатомо-функциональными и эстетическими результатами. Одним из примеров является аппарат для фиксации отломков нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава (патент РФ №2318463), обеспечивающий стабильную фиксацию отломков, при этом сохраняющий функции сустава на весь период лечения (рис.3).

Рис. 3. Аппарат для фиксации отломков нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава. Патент на изобретение №2318463 / 2008г.

В последние годы с целью снижения травматичности операций и обеспечения хороших эстетических результатов все большее внимание уделяется разработке технологий остеосинтеза переломов мыщелковых отростков под эндоскопическим контролем [1, 2]. Нами успешно проведен остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем у 31 пациента.

В 16 случаях операция проводилась внутриротовым доступом. Под контролем ригидного эндоскопа была обнажена линия перелома, репонированы отломки и фиксация их осуществлена чрескостным проведением металлических спиц с последующим соединением их в единый моноблок самотвердеющей пластмассы. Наблюдения показали, что при использовании этой методики значительно упрощается техника проведения металлических спиц в отломки, репозиция их осуществляется под контролем эндоскопа. Репозиция отломков упрощалась благодаря созданию искусственной полости с помощью разработанного нами дистрактора височно-нижне челюстного сустава (ВНЧС) (патент РФ № 2313302). После консолидации отломков фиксатор удаляется в амбулаторных условиях и не оставляет рубцов на коже лица.

Наиболее сложную проблему представляет лечение переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сопровождающихся вывихом головки в подвисочную ямку. Консервативное лечение таких переломов, заканчивается окклюзионными нарушениями, развитием дисфункции ВНЧС. Анализ результатов лечения 15 пострадавших с такими повреждениями показал, что разработанная нами методика (патент РФ № 2311143) внутриротового доступа с резекцией венечного отростка и последующей репозицией смещенного костного фрагмента под видеоэндоскопическим контролем создает оптимальные условия для вправления головки нижней челюсти, а также суставного диска (рис.4). Чрескостная фиксация металлическими спицами с применением моноблока из самотвердеющей пластмассы обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов мыщелкового и венечного отростков. У всех пациентов достигнута консолидация костных отломков в анатомически правильном положении, функция ВНЧС в сроки наблюдения от 3 до 5 лет после операции была полностью восстановлена.

Рис. 4. Метод внутриротового остеосинтеза под эндоскопическим контролем при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку.

Следует отметить, что в отечественной литературе практически отсутствуют исследования по анализу осложнений после остеосинтеза переломов МОНЧ различными методами особенно в отдаленные сроки после операции. В таблице 1 отражены причины отрицательных результатов в сроки от двух месяцев до 12 лет после операции [1].

При применении чреcкостного внеочагового остеосинтеза частота осложнений, приведших к отрицательным результатам лечения, составила 3,6±0,7% и была достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с погружным накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинками 12,4±3% и фиксаторами из сплавов с памятью формы 13,5±2,1%. Анализ показал, что структура осложнений в значительной степени зависила от способа фиксации костных отломков. При накостном остеосинтезе фиксаторами из сплавов с памятью формы наиболее частыми были окклюзионные осложнения и составили 58,3% среди всех осложнений при этом способе остеосинтеза. При погружном остеосинтезе титановыми мини-пластинами чаще других диагностировались гнойно-воспалительные осложнения, закончившиеся в 46,7% наблюдений с отрицательными результатами остеосинтеза, секвестрацией кости.

Другим перспективным направлением современной травматологии является разработка робототехники, обеспечивающей надежную репозицию костных отломков при повреждениях опорно-двигательного аппарата и в частности, лицевого скелета. Разработанная нами роботизированная система (патент РФ № 2295927) для одномоментной репозиции костей скелета с дистанционным управлением была успешно применена при хирургическом лечении 17 пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти (рис.5).

Рис. 5. Роботизированная система для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением.

Первый клинический опыт показал, что система манипуляторов роботизированной системы позволяет осуществить перемещение костных отломков во всех плоскостях и управляется дистанционно из защищенной от рентгеновского излучения комнаты. Визуальный контроль процесса репозиции отломков позволяет с максимальной точностью восстановить анатомическую целостность мыщелкового отростка нижней челюсти. В послеоперационном периоде рентгенологически у всех 17 человек выявлено оптимальное сопоставление костных отломков. Несомненно, дальнейшее развитие таких технологий позволит существенно улучшить результаты хирургического лечения переломов костей лицевого черепа и открывает новые возможности в реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Инновационная разработка была удостоена серебряной медали на YII Московском Международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2007г), серебряного приза международной выставки-конгресса высоких технологий, инноваций и инвестиций (Санкт-Петербург, 2009) и золотого приза X международного салона инноваций и инвестиций (Москва, 2010г).

В настоящее время нами проводится работа по оптимизации способов лечения переломов и дефектов лицевого скелета для повышения их эффективности. Ведется совершенствование методов реконструкции дефектов и деформаций при травмах и аномалиях средней зоны лица с использованием аутотрансплантации, имплантов из силикона, металла, пористого никелида титана.

Особое внимание уделяется перспективам применения в челюстно-лицевой хирургии 3D технологий, предоставляющих возможность предварительного изучения предполагаемой области вмешательства. Точная цифровая модель, отражающая все индивидуальные особенности пациента и характер травмы, коренным образом улучшит качество предоперационного планирования, позволит предметно дислоцировать очаг поражения и степень вовлечения смежных структур. При помощи быстрого прототипирования создать модель поврежденного участка и идеально подходящий имплант с микрополостями для миграции собственных клеток пациента.

Заключение

В данной статье рассматривается новое хирургическое направление - эндоскопическая челюстно-лицевая хирургия, которая на современном этапе делает лишь первые шаги, но демонстрирует высокий потенциал и уже претендует на доминирующее место в отдельных разделах, в таких, как хирургия придаточных пазух носа, ветви нижней челюсти.

Список литературы

1. 1. Илизаров Г.А. Возможность чрескожного остеосинтеза при лечении переломов костей. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Курган, 1979. С. 4-8.
2. 2. Gassner R., Tuli T., Rudisch A., Ulmer H. et al. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries // J. Cranio-maxillofac Surg. 2003. 31(1). P.51-61.